高壓氧綜合救治顱腦損傷的治療策略及轉(zhuǎn)化研究

胡慧軍，呂 艷，張 禹，范丹峰，李銘鑫，楊 晨 ，孟祥恩，潘樹義，潘曉雯

高壓氧綜合救治顱腦損傷的治療策略及轉(zhuǎn)化研究

胡慧軍，呂 艷，張 禹，范丹峰，李銘鑫，楊 晨 ，孟祥恩，潘樹義，潘曉雯

目的 探討高壓氧綜合救治顱腦損傷患者的治療策略。方法 對進(jìn)行高壓氧治療的875例顱腦損傷患者的療效及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。患者入院后由治療小組制定藥物治療、高壓氧治療、康復(fù)計劃，確定護(hù)理重點(diǎn)并判斷預(yù)后。分別以“首次高壓氧治療時的昏迷程度，高壓氧治療時是否已行氣管切開手術(shù)，開始高壓氧治療的時間”為分組條件，比較不同組患者之間的有效率。結(jié)果 格拉斯哥昏迷評分＜9分患者的有效率為60.68%，與其他組比較最低(P＜0.05);氣管切開術(shù)后患者的有效率為48.02%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);首次高壓氧治療距離外傷時間＜1個月的患者有效率為88.40%，與其他組比較最高(P＜0.01)。出現(xiàn)并發(fā)癥后及時處置。結(jié)論 以高壓氧治療為主的綜合治療改善了顱腦損傷患者的預(yù)后。

高壓氧;顱腦損傷;治療策略;轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)

顱腦損傷是神經(jīng)外科和創(chuàng)傷外科較常見的急癥之一，尤其是近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和私家車數(shù)量的急劇增長，車禍導(dǎo)致的顱腦損傷正呈現(xiàn)出逐年上升趨勢。手術(shù)和藥物治療是顱腦損傷早期最為有效的救治手段，但由于神經(jīng)細(xì)胞的不可再生性，使得部分患者的恢復(fù)極其困難，且病程較長。目前我國的醫(yī)療資源不足，醫(yī)院床位有限，尤其是外科以手術(shù)患者為主，使得亞急性期和恢復(fù)期顱腦損傷患者得不到及時、科學(xué)的治療。有研究表明，高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療能明顯降低顱腦損傷患者的病死率和致殘率［1］，因此，這些危重患者早期進(jìn)行HBO治療已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識［2-4］。

“卒中單元”是一種管理住院腦卒中患者的醫(yī)療新模式，20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)以大量證據(jù)無可辯駁的向世人展示“卒中單元”是治療腦卒中最有效的方法［5-6］。受到“卒中單元”的啟發(fā)，我們提出了“顱腦損傷綜合救治模式”，這種模式是我們提高顱腦損傷患者治療效果的嘗試。本研究旨在探討HBO綜合救治顱腦損傷患者的治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科于2000年1月－2011年12月先后治療顱腦損傷患者 1206人次，除去重復(fù)住院的患者外，實(shí)際收治患者875例;其中男性614例，女性261例，年齡3～86(36.44±11.37)歲。致傷原因:交通事故651例，高處墜落182例，在同一平面內(nèi)自行摔傷22例，鈍器擊打20例。既往患有高血壓病62例，高脂血癥46例，糖尿病14例，冠心病8例。經(jīng)過影像學(xué)檢查診斷為腦干損傷142例，腦挫裂傷496例，硬膜下血腫109例，硬膜外血腫146例，顱骨骨折239例，腦脊液漏74例，蛛網(wǎng)膜下腔出血134例。顱腦損傷同時合并肋骨、鎖骨、脛骨、股骨、頸椎、下頜骨、骨盆等部位的骨折154例，合并肺挫裂傷、血?dú)庑?4例，合并外傷性癲癇109例。神經(jīng)外科開顱手術(shù)后732例，行氣管切開術(shù)252例。

1.2 治療流程 ①選擇標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷術(shù)后或不需要手術(shù)的顱腦損傷亞急性期患者。生命體征平穩(wěn)，脫離了呼吸機(jī)，即將轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者。排除HBO治療禁忌證:首先排除嚴(yán)重心律失常、血壓過高、肺大泡、氣胸、消化道出血、高熱、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度營養(yǎng)不良等情況［7］;其次，排除與顱腦損傷相關(guān)的情況，如顱內(nèi)出血未控制或存在繼發(fā)性血腫，顱底骨折合并腦脊液漏。經(jīng)過HBO科醫(yī)生會診同意接收的患者。②首日接診:HBO科經(jīng)治醫(yī)師接診患者，根據(jù)病情讓患者進(jìn)入加強(qiáng)病房，實(shí)施持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后進(jìn)入普通病房，或直接進(jìn)入普通病房。③組成治療小組:患者入院次日組成由HBO科主治或以上醫(yī)師2名、神經(jīng)外科副主任醫(yī)師1名(兼職)、康復(fù)理療師、主管護(hù)士、護(hù)工等構(gòu)成的治療小組，并進(jìn)行第1次例會。會議由HBO科副主任醫(yī)師主持，內(nèi)容是討論病情，制定藥物治療、HBO治療、康復(fù)計劃，確定護(hù)理重點(diǎn)，初步判斷預(yù)后等。HBO科經(jīng)治醫(yī)師與家屬積極進(jìn)行溝通，傳達(dá)會議重點(diǎn)內(nèi)容，取得家屬理解。④教育培訓(xùn):HBO科經(jīng)治醫(yī)師、主管護(hù)士對患者及其家屬、護(hù)工進(jìn)行健康教育、技能培訓(xùn)、協(xié)助觀察病情變化。⑤HBO治療:由HBO科主治或以上醫(yī)師、主管技師制定單獨(dú)加壓方案，HBO科醫(yī)師或主管護(hù)士陪同進(jìn)行首次HBO治療。如無異常，轉(zhuǎn)入常規(guī)HBO治療。⑥治療小組例會:治療小組每1～2周1次例會，會議由HBO科副主任醫(yī)師主持，必要時其他專科醫(yī)生參加，內(nèi)容是討論病情變化、修訂治療、康復(fù)計劃，再次判斷預(yù)后等。⑦神經(jīng)外科干預(yù):部分顱腦損傷患者在治療過程中會發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，此時需進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。

1.3 HBO治療 所有患者排除禁忌證后均進(jìn)行HBO治療，采用三艙七門HBO艙群，空氣加壓，治療壓力 0.20～0.25 MPa(絕對壓)，加壓 15～25 min，戴面罩吸純氧，吸氧30 min×2次，中間休息5～10 min吸艙內(nèi)空氣，減壓20～25 min;氣管切開或氣管插管的患者采用普通導(dǎo)管吸氧、簡易裝置吸氧、艙內(nèi)呼吸機(jī)等進(jìn)行HBO治療，拔除氣管套管或插管后又繼續(xù)戴面罩常規(guī)治療。每日1次，10次為1個療程。前1～2療程連續(xù)HBO治療;3～6療程時，療程之間休息3～5 d;6～10療程或以上時，療程之間休息5～7 d或每治療4～5次休息2～3 d。遇有患者感染加重伴有高熱時，暫停HBO治療。HBO治療8～120次，平均42次。

1.4 分組 分別以首次HBO治療時的昏迷程度、首次HBO治療時是否行氣管切開手術(shù)、首次HBO治療距外傷的時間為分組條件，比較不同組別患者之間的有效率。首次HBO治療時的昏迷程度，以格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為劃分依據(jù)。

1.5 療效評定 依據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部制訂的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［8］，對患者進(jìn)行療效評定，以無效、好轉(zhuǎn)、痊愈表示。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組或多組之間的有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有效率做3次兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為原來的 1/4，即 0.05/(3+1)=0.0125，P＜0.0125表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有效率做6次兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為原來的1/7，即0.05/(6+1)=0.0071，P＜0.0071表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 以首次HBO治療時的昏迷程度為分組條件比較不同昏迷程度組患者之間的有效率，其中意識清楚患者組的有效率為100%，故不參加比較。第2組、第3組和第4組之間總體有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);從表1中可以看出:GCS評分3～8分患者的有效率為60.68%，與其他組比較最低(P＜0.012);GCS評分9～12分與13～14分的患者比較，有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.087)。

表1 不同昏迷程度對顱腦損傷患者療效的影響

2.2 以HBO治療時是否已行氣管切開手術(shù)并留置氣管套管為分組條件 兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

表2 氣管切開手術(shù)對顱腦損傷患者療效的影響

2.3 以首次HBO治療距外傷的時間為分組條件比較不同時間組患者之間的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從表3中可以看出:首次HBO治療距外傷時間＜1個月的患者有效率為88.40%，與其他組比較最高(P＜0.01);首次HBO治療距外傷時間＞3個月的患者有效率為24.14%，與第1、2組比較最低(P＜0.01)，但與第3組比較有效率無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.161)。

表3 首次HBO治療距外傷的時間對顱腦損傷患者療效的影響

2.4 住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥 合并腦積水203例，呼吸系統(tǒng)感染192例，泌尿系感染87例，下肢深靜脈血栓形成26例，貧血24例，精神障礙24例，硬膜下積液20例，低鈉血癥16例，上消化道出血12例，壓瘡9例，中耳氣壓傷8例，顱內(nèi)感染8例，氣管內(nèi)肉芽組織增生6例，中樞性高熱5例，鼻竇氣壓傷4例，中樞性尿崩癥4例，腸道感染3例。

3 討論

“卒中單元”把傳統(tǒng)治療腦卒中的每一種獨(dú)立存在的辦法，如藥物治療、功能恢復(fù)、語言障礙矯治、心理咨詢、健康教育等，重新組合成一種和諧緊密的治療系統(tǒng)。它意味著治療腦卒中最有效的方法并非是一種藥物和一種手法，而是一種全新的病房管理模式［9-10］。“顱腦損傷綜合救治模式”是一種改善住院顱腦損傷患者治療效果的綜合治療系統(tǒng)，是顱腦損傷亞急性期后以HBO治療、藥物治療和早期康復(fù)相結(jié)合的治療模式。主要由如下要素構(gòu)成:重癥顱腦損傷亞急性期由ICU向普通病房過渡期治療，其他系統(tǒng)創(chuàng)傷的外科治療或外科隨訪，規(guī)范化的藥物治療，個體化的HBO治療，貫穿全過程的康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)期的神經(jīng)外科隨訪或治療，對患者及其家屬的健康教育等。

一般認(rèn)為，HBO治療能迅速增加血氧含量，提高血氧彌散范圍，增加腦組織的有氧代謝［11］，改善腦微循環(huán)障礙及缺氧，從而打斷腦損害的惡性循環(huán);其次，HBO治療能減輕炎癥反應(yīng)和繼發(fā)性腦損傷程度，糾正酸中毒，減輕血管內(nèi)皮損傷，起到明顯的腦保護(hù)作用［12-14］;再有，HBO治療還能減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓［15］。正是如此，使得HBO發(fā)揮了藥物和手術(shù)不可完全替代的作用，而且該治療無創(chuàng)、費(fèi)用低，普及程度高，因此HBO治療已經(jīng)成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。那么，如何判斷患者的預(yù)后，影響患者療效的因素究竟有哪些?本課題組前期研究［16］發(fā)現(xiàn)，首次 HBO治療時的昏迷程度、HBO治療時是否已行氣管切開手術(shù)并留置氣管套管、首次HBO治療距離外傷的時間是主要的影響因素。

與GCS評分＞8分患者90%以上的有效率相比，＜9分的患者僅為60.68%。顯而易見，昏迷程度重的多為重型或特重型患者，損傷嚴(yán)重成為影響療效的重要基礎(chǔ)。行氣管切開手術(shù)的患者多為損傷嚴(yán)重、GCS評分較低、長期昏迷或腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭的危重患者，病情的嚴(yán)重程度制約著預(yù)后，其有效率僅為48.02%。氣管切開術(shù)后的患者發(fā)生肺部感染的概率明顯升高。嚴(yán)重的肺部感染不僅影響氣體交換，而且HBO治療時如不能及時吸痰，還會有窒息的危險，使得部分患者HBO治療的開始時間延后，失去了最佳治療時機(jī)。因此，這部分患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療和加強(qiáng)護(hù)理，減少抗感染藥物的應(yīng)用。首次HBO治療時間是影響HBO療效的另一重要因素。本研究顯示，外傷1個月內(nèi)開始HBO治療的患者有效率較高。因?yàn)樵缙陂_始治療有利于充分發(fā)揮HBO打斷腦損害的惡性循環(huán)，減輕神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)損害，最大限度促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用。Rogatsky等［15］研究發(fā)現(xiàn):重型顱腦損傷后2 h即開始HBO治療能明顯降低顱內(nèi)壓，減少病死率。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為在臨床治療中越早開始越好，此時，治療小組的作用主要是嚴(yán)格把關(guān)，確定HBO治療壓力和吸氧方式。

患者治療期間出現(xiàn)腦積水、硬膜下積液、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥后，進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)顯得尤其重要，要及時調(diào)整治療重點(diǎn)，暫時脫離HBO科“顱腦損傷救治體系”，外科干預(yù)結(jié)束后盡快再次轉(zhuǎn)入“顱腦損傷救治體系”。出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓形成、貧血、精神障礙、低鈉血癥、上消化道出血等并發(fā)癥時需調(diào)整藥物治療，必要時暫停HBO治療。

目前，顱腦損傷是中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會頒布的HBO治療適應(yīng)證以及醫(yī)療保險報銷適應(yīng)證之一。而在美國，雖然大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床觀察已經(jīng)證實(shí)了HBO的有效性，但顱腦損傷仍然僅僅定位于研究領(lǐng)域之一而非適應(yīng)證，這說明還有一些問題沒有很好的解決。20世紀(jì)90年代，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念的提出，架起了基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的橋梁，其任務(wù)就是要以臨床需要作為出發(fā)點(diǎn)，借助基礎(chǔ)研究的各種手段解決臨床實(shí)際問題，最終造福于患者［17］。在這一背景下，HBO救治顱腦損傷的研究仍需在治療時機(jī)、治療壓力、治療頻次、治療療程上做深入探討，以便為救治患者發(fā)揮更大的作用。

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Analysis of therapy strategy and translational research about hyperbaric oxygen therapy on craniocerebral injury

HU Hui-jun，Lü Yan，ZHANG Yu，F(xiàn)AN Dan-feng，LI Ming-xin，YANG Chen，MENG Xiang-en，PAN Shu-yi，PAN Xiao-wen
(Hyperbaric Oxygen Center of PLA，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo investigate the therapy strategy about hyperbaric oxygen(HBO)therapy on craniocerebral injury patients．MethodsEight hundred seventy five craniocerebral injury patients who were given HBO therapy were analyzed retrospectively．Every patient was treated by a medical team，including medication，HBO treatment，rehabilitative treatment and nursing care．The degree of coma，incision of trachea and beginning time of HBO were regarded as grouping qualifications respectively．Effective rates of patients from different groups were compared respectively．ResultsThe effective rate of patients from Glasgow coma scale(GCS)＜9 group was 60.68%，which was the lowest(P＜0.012)compared with other groups．The effective rate of patients after incision of trachea was 48.02%，which was significantly lower(P＜0.001)compared with the control group．The beginning time of HBO for some patients'was less than one month after injury．Their effective rate was 88．40%，which was the highest(P＜0.07)compared with other groups．Some patients with complications were treated in time．ConclusionHBO treatment and synthetic therapies could markedly improve prognosis of craniocerebral injury．

Hyperbaric oxygen;Craniocerebral injury;Therapy strategy;Translational medicine

R651.1+5;R459.6

B

2095-3097(2012)01-0034-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.009

100048北京，海軍總醫(yī)院全軍高壓氧治療中心(胡慧軍，呂 艷，張 禹，范丹峰，李銘鑫，楊 晨 ，孟祥恩，潘樹義，潘曉雯)

潘曉雯，E-mail: huhuijunvip@139. com

2012-07-02 本文編輯:馮 博)