循證護理在甲氨蝶呤治療異位妊娠中的效果觀察

胡春柳 梁銀珠 丘運紅

廣東省惠州市惠陽區(qū)婦幼保健院，廣東惠州 516001

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，護理模式也由傳統(tǒng)護理向循證護理模式改變。循證護理是指以有價值的、可信的科學研究成果為依據(jù)，提出問題、尋找實證，然后將證據(jù)、護理經(jīng)驗及患者實際情況相結合的最佳護理[1]。異位妊娠是婦科常見的急腹癥，處理不及時容易引發(fā)大出血，病情危重，近年來異位妊娠的發(fā)病率有增多趨勢[2]。為提高護理質量，筆者對本科收治的輸卵管異位妊娠患者采用循證護理，并與常規(guī)護理組進行比較，取得了滿意效果，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年8月在我院住院確診的90例輸卵管異位妊娠患者為研究對象，患者均要求保留育能力，年齡17～38歲。納入條件：①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂；③生命體征平穩(wěn)，無活動性腹腔內(nèi)出血的體征，無明顯腹痛；④B超提示異位妊娠包快最大直徑≤5 cm，肝腎功能正常，血清β-HCG＜6 000 IU/L，外周白細胞＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L。將90例患者隨機分為研究組和對照組，每組各45例。研究組患者年齡19～33歲，平均（23.5±4.4）歲；孕次：1次20例，2次18例，＞2次7例。對照組患者年齡17～38歲，平均（24.6±5.2）歲，孕次：1次21例，2次19例，＞2次5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

90例異位妊娠患者均采用保守治療，甲氨蝶呤肌內(nèi)注射50 mg/m2，用藥后4～7 dβ-HCG下降＜15%或連續(xù)升高，則第7天給予第2次藥物肌內(nèi)注射，治療期間嚴密觀察病情和加強對癥護理。

1.3 循證護理方法

1.3.1 循證方法 首先根據(jù)護理經(jīng)驗尋找異位妊娠中存在的問題，包括心理問題、生理問題、并發(fā)癥、緊急情況的處理、藥物治療的副作用等，根據(jù)問題依次利用網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫查找文獻，根據(jù)臨床實際情況分析文獻證據(jù)的可靠性和實用性，評估患者具體情況，制訂個性化護理方案。

1.3.2 心理護理 異位妊娠患者由于對疾病的認知程度不高，擔心預后生育能力、治療結局等，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，護理人員應根據(jù)患者不同年齡、婚育史、文化程度等給予個性化指導，耐心傾聽患者問題，合理解答，告知患者治療的方案及有效性，以及藥物治療的不良反應，取得患者配合，打消患者的疑慮，并耐心與家屬交流，介紹成功治療的病例，從家屬側面為患者提供心理支持，特別是對有生育要求的患者，由專職護士對患者進行疾病相關知識的介紹，樹立治療信心，并告知注意事項，及時隨訪。

1.3.3 生理護理 囑咐患者平臥位休息，避免擠壓、翻身、無意碰撞、用力排便等導致腹壓增加，嚴密觀察患者生命體征，包括血壓、脈搏、體溫以及血常規(guī)指標，密切觀察患者血壓、血氧分壓等與大出血有關的指標；無論有無明顯腹痛，都要隨時注意患者腹痛情況及疼痛性質的變化，并禁止服用鎮(zhèn)痛藥物；注意觀察有無陰道流血出現(xiàn)；隨時準備進行補液、輸血、吸氧、手術等腹腔內(nèi)出血的搶救處理。

1.3.4 藥物不良反應的護理 甲氨蝶呤的主要不良反應為口腔炎、口唇潰瘍、惡心、嘔吐、白細胞下降，大劑量時還對腎功能有損害。提前將上述可能出現(xiàn)的不良反應告知患者，以免引起患者恐慌和情緒激動。指導患者服藥期間進食軟質易消化的高蛋白食物，防止便秘引起腹壓增加，鼓勵患者適量增加飲水以增加尿量，減輕腎功能損害。對出現(xiàn)口腔潰瘍的患者可在進食后涂冰硼散治療。同時密切注意患者的生命體征的改變情況。

1.4 療效判定

治愈：臨床癥狀消失，血HCG逐漸下降至正常，B超檢測盆腔包塊縮小或消失；失?。褐委熯^程中患者出現(xiàn)腹痛加劇，輸卵管異位妊娠破裂出血，改為急診手術；用藥后血HCG下降不明顯或反而上升，盆腔包塊繼續(xù)增大。

1.5 觀察指標

入院時及護理后分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）對患者心理狀況進行評分，并發(fā)放自制調查表，調查患者對疾病、藥物、治療等的認知情況；護理過程中觀察患者對治療、護理的配合情況并記錄；護理后統(tǒng)計兩組存在焦慮、抑郁、恐懼、抵觸等不良情緒患者的比例。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

本組輸卵管異位妊娠患者90例，保守治療成功80例，成功率為88.89%，其中，8例因輸卵管妊娠破裂，2例因久治療效不明顯放棄保守療法改行手術治療?；颊咦≡禾鞌?shù)為8～22 d，平均12.3 d。研究組治愈43例（95.6%），對照組治愈37例（82.2%），兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組轉手術治療比例差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較

兩組護理后HAMA、HAMD評分均較護理前降低，但研究組明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HAMA、HAMD評分比較（ ±s，分）

表2 兩組HAMA、HAMD評分比較（ ±s，分）

注：與護理前比較，t=7.583，aP＜0.05；t=3.612，bP＜0.05；t=7.423，cP＜0.05；t=3.327，dP＜0.05

組別 例數(shù)HAMA評分護理前 護理后HAMD評分護理前 護理后研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值45 45 21.3±4.5 20.6±5.1 0.751＞0.05 11.4±4.7a 15.6±4.3b 4.139＜0.05 22.4±4.1 21.2±5.9 0.847＞0.05 13.5±4.4c 16.8±6.1d 5.172＜0.05

2.3 兩組護理后認知程度及護理配合率比較

護理后研究組患者對藥物、治療及疾病認知程度明顯高于對照組（P＜0.05）；研究組治療、護理中患者配合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理后認知程度及治療護理配合率比較[n（%）]

2.4 兩組護理后不良情緒發(fā)生率比較

護理后研究組有焦慮、抑郁、恐懼不良情緒的患者比例明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理后不良情緒發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎、明確、明智的將科研結論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結合，獲取證據(jù)作為臨床護理決策依據(jù)的過程[3]。循證護理是隨著循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的。1992年加拿大MeMaster大學的David等提出了循證醫(yī)學的概念，隨后受循證醫(yī)學思想的影響，循證護理也得以迅速發(fā)展[4]。循證護理的發(fā)展推動了傳統(tǒng)護理模式的轉變，從臨床護理實際出發(fā)提出問題，通過查找科研文獻，結合患者實際情況解決問題，從而達到最佳護理[5]。同時護理人員在實施循證護理的同時，自身業(yè)務水平及理論知識也得到了提高。

異位妊娠是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠，95%以上發(fā)生于輸卵管，是一種婦科常見疾病，病情急重，容易引發(fā)大出血，處理不當，可導致患者死亡。因此，臨床更需要提高對異位妊娠患者的護理質量，對患者治療中尤其是保守治療中存在的各種風險進行預判，參考相關資料，找出解決方法，進行預見性護理。本文研究組患者采用循證護理，治療前護理經(jīng)驗及調查資料顯示，孕囊破裂、藥物副作用及不良情緒是該類患者主要護理問題[6]。宮外孕破裂后患者會感劇烈腹痛和大量內(nèi)出血，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克現(xiàn)象，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn)，威脅孕婦的生命，因此護理中要對此提高警惕[7]。

甲氨蝶呤的主要不良反應為胃腸道反應（口腔炎、潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉）和腎臟損害（高劑量時出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少）[8-9]。本研究參照文獻方法對上述問題均進行了預見性護理，包括針對性心理疏導；避免擠壓、翻身、無意碰撞、用力排便等導致的腹壓增加；嚴密觀察腹痛及休克征兆；進行飲食飲水指導，減輕腎臟損害；口腔潰瘍的患者在進食后涂冰硼散等。研究組循證護理干預效果良好，未出現(xiàn)意外病例，并且護理后研究組HAMA、HAMD評分明顯低于對照組；患者對藥物、治療及疾病認知程度及配合率明顯高于對照組；且治療后有焦慮、抑郁、恐懼不良情緒的患者比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），從而從各方面證實了循證護理在異位妊娠保守治療中的有效性和優(yōu)越性。

綜上所述，循證護理可以改善異位妊娠患者不良情緒，增加患者對疾病的認知度，還可以提高護理質量，提高患者治療舒適度，值得在異位妊娠這種婦科急重癥患者中推廣。

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