屈光參差的驗配

王海英 高雅萍 王立書 陳麗萍 朱嫦娥 王翠英/文

屈光參差的驗配

王海英 高雅萍 王立書 陳麗萍 朱嫦娥 王翠英/文

屈光不正已成為全球日益關(guān)注的公共衛(wèi)生健康問題，并且已經(jīng)納入WHO的“視覺2020”計劃。流行病學(xué)調(diào)查表明，屈光不正的患病率逐年上升，屈光參差作為屈光不正的一種特殊形式，卻往往被忽視。

屈光參差是指兩眼屈光度不同，其程度或性質(zhì)有一定差別[1]。屈光參差是影響雙眼視功能、導(dǎo)致兒童弱視的常見原因之一[2，3]。屈光參差性弱視發(fā)病隱秘不易被發(fā)現(xiàn)，在臨床上容易造成漏診，貽誤治療時機。屈光參差會引起眼睛諸多方面的變化，其中包括立體視不同程度的下降[4,5]、弱視[6]、對比敏感度的改變[7]、視野中央MVEP的潛伏期延長和振幅下降[8]、視乳頭旁RNFL厚度的增加[9]以及視神經(jīng)盤面積的減小[10]等等。

不同人員調(diào)查的各國的屈光參差發(fā)病率從3.79%到21.8%不等，但是共同的觀點是屈光參差的發(fā)病率隨年齡的增加而提高[11～13]?？蚣苎坨R矯正屈光參差仍是最常用的方法，但是多數(shù)從業(yè)人員在屈光參差患者不適應(yīng)眼鏡時，還是單純降低度數(shù)來求得適應(yīng)，以犧牲雙眼視為代價。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，屈光參差的矯治也有了更多方式的選擇，如何根據(jù)具體的情況為患者確立最佳的矯治方案也是患者關(guān)注的焦點問題。

1 屈光參差與不等像

1.1 屈光參差的分類

不同類型屈光參差對視網(wǎng)膜像大小有影響。屈光參差配鏡矯正時視網(wǎng)膜像大小與眼本身屈光不正性質(zhì)因素有關(guān)[14]，屈光參差可以分為軸性、屈折性和混合性3種。

1.1.1 軸性

佩戴眼鏡時，如果是軸性屈光不正，按Knapp法則，矯正眼鏡戴在眼前焦點位置（角膜頂點前15.7mm）時，則不論此眼是遠(yuǎn)視性或近視性，也不論其屈光不正度是多少，遠(yuǎn)方物體在視網(wǎng)膜影像大小和正視眼相同，因而不存在戴矯正眼鏡后視像大小不等的問題（如圖1所示）。

圖1 軸性屈光不正矯正眼鏡戴在眼前焦點位置時的視網(wǎng)膜像

即軸性屈光不正時矯正眼鏡的相對放大倍率為1。根據(jù)公式

但實際上，眼鏡很難準(zhǔn)確放在前焦點位置，眼的前焦點是像不變化的位置，如果在前焦點和角膜之間，則凸透鏡在視網(wǎng)膜上像的相對放大倍率小于1，凹透鏡則相對放大倍率大于1。這可由公式計算出，L為眼鏡片后頂點（像主點）至眼物側(cè)主點距，眼的物側(cè)主點角膜頂點后方1.35mm處，f為眼的前焦點距離17.05mm，D為矯正眼鏡屈光度。

1.1.2 屈折性

眼球軸長正常時，屈光不正產(chǎn)生的原因是屈光介質(zhì)折射力差異所致（如圖2所示）。物側(cè)主點是視網(wǎng)膜像不變化的位置，所以近視性矯正眼鏡的放大倍率總小于1，是縮小的，恰與軸性屈光不正相反。屈折性屈光不正的相對放大率用下面的公式計算

圖2 屈折性屈光不正透鏡位于物側(cè)主點前時視網(wǎng)膜上像的相對放大倍率

公式（1）和公式（2）的不同說明，軸性屈光不正和屈折性屈光不正如果所戴的矯正眼鏡屈光度相等，鏡—眼距相同，其放大倍率卻不相同。

但由于屈光不正的軸性或曲折性分類在普通檢測中很困難，且又常常是共存的，同時視像不等又與心理等其他因素有關(guān)，所以一些專業(yè)人員認(rèn)為臨床測值與理論值常不一致。這也說明相對放大率在實際應(yīng)用時要作具體分析，靈活應(yīng)用。

1.2 影響視網(wǎng)膜物像大小的其他因素

1.2.1 配鏡矯正后視網(wǎng)膜像大小與鏡片位置、屈光度、片形因素的關(guān)系

矯正眼鏡的屈光度放大倍率的最常用的計算公式：

D為矯正眼鏡屈光度，d值是眼鏡與眼的光學(xué)系統(tǒng)的間距，其起點位置為鏡片的后頂點，對終點的看法各異，有的主張以眼的第一結(jié)點為終點，或以眼第一主點為終點，或入射光瞳中心為終點。為了便于說明問題，以矯正眼鏡片的第二主點到眼球的第一節(jié)點間距離作為d值。如眼鏡戴于眼角膜前12mm處，則：d=12+7.332=19.332mm

矯正眼鏡的形式放大倍率最常用的計算公式

式中t為鏡片中央厚度，n為鏡片玻璃折射率，D為眼鏡片前表面屈光度。

根據(jù)這一公式可直接計算出不同屈光度及不同片形因素的眼鏡所造成的視網(wǎng)膜像差，同時，說明一副眼鏡盡管鏡度相同，若其形式或厚度不同，會引起視網(wǎng)膜像的大小不等，從而使戴鏡者出現(xiàn)眼脹、頭暈、視疲勞甚至復(fù)視等癥狀。臨床上常見到有的患者一副眼鏡已戴了十余年、甚至幾十年未換過，一旦換鏡，即使相同鏡度也常訴有上述不適。由此可見，鏡片形式、折射率、厚度等改變導(dǎo)致像大小的變化是不可忽視的原因。另外，兩眼因屈光參差導(dǎo)致像大小嚴(yán)重不等，使患者難以戴用時，也可在保持（或基本保持）左右眼鏡片屈光度的同時，改變鏡片厚度和前表面屈光度，即片形因素以縮小左右眼像放大倍率差距，至少使該值在患者能容忍范圍（一般差值到達(dá)1%～2.5%即可），這即是等像眼鏡設(shè)計原理。

1.2.2 解剖因素

兩眼視網(wǎng)膜上感光細(xì)胞分布不同，雖然光學(xué)成像完全相同，但視覺中樞受到的刺激量不同亦可產(chǎn)生像差。日本粟屋忍的外界物體感應(yīng)過程模式圖（圖3）和引起影像不等要素圖（圖4）顯示：通過視覺系統(tǒng)傳至大腦皮層中樞形成的皮質(zhì)像，特別是指在高級中樞作用下形成的融合像之前的最終印象，其有效大小、形狀受鏡片倍率、眼光學(xué)系倍率P及中樞過程（含心理過程）倍率的影響而決定。因此同一物體在兩眼中所成像的比為：

S為鏡片倍率，P為眼光學(xué)系倍率，E為中樞過程倍率

圖3 日本粟屋忍的外界物體感應(yīng)過程模式圖

圖4 引起影像不等要素圖

這說明除上述因素外，視覺高級神經(jīng)活動如調(diào)節(jié)、輻輳以及精神心理因素都對中樞過程倍率而有不容忽視的影響。由此也說明像差引發(fā)癥狀有其個體的差異。

2 屈光參差的矯治

2.1 框架眼鏡

由于屈光參差多數(shù)為軸性[15]，矯正時如將透鏡的第二主點置于眼的前焦點平面上，則視網(wǎng)膜上物像的大小和正視眼的像相等，這稱為Knapp法則。但實際上鏡片的第二主點很難準(zhǔn)確置于眼的前焦點平面上，故屈光參差患者兩眼視網(wǎng)膜物像不等。一般的觀點為普通框架眼鏡允許相差2.00D～2.50D，≥3.00D雙眼物像大小差別明顯，便不被患者接受，因此配戴框架眼鏡常以相差2.50D為界限。

由于兒童有較大的適應(yīng)性和可塑性，對普通的框架眼鏡能較好地接受，可以在試鏡時根據(jù)需要處方，對6.00D以下的屈光參差應(yīng)積極行全矯正或盡量接近全矯正，而不應(yīng)受不超過2.50D的原則所束縛。熊端華等對144例屈光參差>3D足矯配鏡者觀察發(fā)現(xiàn)，屈光參差≤6D者,其耐受性及視功能較好，年齡＜12歲最佳。尹忠貴對8所幼兒園所有屈光參差兒觀察發(fā)現(xiàn)均戴用框架眼鏡完全矯正，接受良好，其中最大的1例達(dá)到6.25DS。

2.2 角膜接觸鏡

用角膜接觸鏡矯正屈光參差的效果最為明顯，由于接觸鏡戴在角膜表面，因此其物像大小接近于正視眼，并且在眼球轉(zhuǎn)動時不產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，所以它能矯正中高度的屈光參差。對單眼無晶狀體的屈光參差更為滿意。高透氧硬性角膜接觸鏡(RGP)是第三代隱形眼鏡，與傳統(tǒng)軟性角膜接觸鏡相比具有更好的透氧性、抗沉淀性，并且由于通過隱形眼鏡——淚液——角膜這一新的光學(xué)系統(tǒng)發(fā)揮淚液透鏡效應(yīng)，較好地矯正角膜散光，提供更清晰的像質(zhì)。王曉莉等將診斷為屈光參差性弱視并已進(jìn)行了半年以上正規(guī)弱視治療無效的44例患者分為兩組，一組配戴RGP，另一組繼續(xù)配戴框架眼鏡，戴鏡后兩組同時輔以遮蓋等弱視綜合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RGP組矯正視力優(yōu)于框架眼鏡組，且RGP組治療弱視的有效性高于框架眼鏡組，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 屈光手術(shù)

準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療屈光參差的作用是通過對一眼或雙眼角膜進(jìn)行切削，減少其屈光度和屈光參差程度，較符合眼的生理狀態(tài)，使其產(chǎn)生的物像放大率之差達(dá)到最小，不會出現(xiàn)明顯的雙眼影像大小不等，使融合功能加強。

隨著準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)的發(fā)展，其對成人近視性屈光參差的治療有其不可替代的作用。手術(shù)直接作用于角膜，避免了光學(xué)像差，提高視力、改善立體視。準(zhǔn)分子激光手術(shù)應(yīng)用于兒童及青少年，是最近提出的一種治療屈光參差性弱視的方法。Autrata等[16]和Phillips等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視患者選擇手術(shù)治療后的視力及雙眼視功能（用融合功能和立體視評價）均優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)的框架眼鏡和接觸鏡矯正者。另外，有一些患者已經(jīng)完成弱視的治療，但是不能接受框架眼鏡和接觸鏡矯正，對他們施行屈光手術(shù)后也發(fā)現(xiàn)視力和雙眼視功能有不同程度的提高[18]。分析其原因可能是由于術(shù)后去掉了高度鏡片，避免了光學(xué)像差，術(shù)后黃斑區(qū)影像增大，因而使視功能得以改善。但是對于兒童屈光參差的手術(shù)時機、病例選擇、術(shù)后弱視治療及療效觀察等問題，有待于我們在臨床實踐中進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，我們建議在臨床屈光參差配鏡時并不應(yīng)首先考慮雙眼屈光參差量的大小，而應(yīng)以病人主觀接受程度為主，對屈光參差的驗配不應(yīng)只單純地考慮框架眼鏡的矯正，可以用角膜接觸鏡來減小雙眼視網(wǎng)膜物像的大小的差別，減少棱鏡效應(yīng)，對不能使用角膜接觸鏡的人群，在驗配框架眼鏡時，應(yīng)根據(jù)眼鏡放大率公式對雙眼鏡片的基弧、中心厚度、折射率以及后頂點距離等進(jìn)行調(diào)整，盡量使雙眼視網(wǎng)膜成像的大小接近，以達(dá)到又清晰又舒適的雙眼視覺。

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作者單位：天津職業(yè)大學(xué)