新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院成本核算問題的思考

楊明功

【摘 要】 新醫(yī)改方案要求公立醫(yī)院要進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強成本核算與控制，定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率。新醫(yī)改將為公立醫(yī)院開展全成本核算提供政策依據(jù)和要求。本文探討了公立醫(yī)院財務管理中成本核算的必要性以及醫(yī)改中公立醫(yī)院在成本核算方面的問題，對公立醫(yī)院財務成本核算的問題提出了建議。

【關鍵詞】 醫(yī)改公立醫(yī)院成本核算

1. 研究背景

2009年，政府公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-201 1年）》。新醫(yī)改回歸公益性，提出了基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。實施方案還明確，要推進公立醫(yī)院補償機制改革，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務經(jīng)費。公立醫(yī)院屬于差額撥款公立醫(yī)院，要得到長足發(fā)展，根本上還是要依靠自身通過改革，在改革中成本核算體現(xiàn)出了強大的生命力，成為公立醫(yī)院改革的核心。

2. 公立醫(yī)院成本核算的必要性

麥肯錫曾這樣評價中國企業(yè)：“成本優(yōu)勢的巨人卻是成本管理上的侏儒”。其實，成本控制是一門花錢的藝術，而不是節(jié)約的藝術。如何將每一分錢花得恰到好處，將企業(yè)的每一種資源用到最需要的地方，這是中國企業(yè)在新的商業(yè)時代共同面臨的問題。

同樣，做為社會服務體系之一的公立醫(yī)院，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，目前“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的運作模式已被公認為是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主要方向。公立醫(yī)院只有增強自身的積累和發(fā)展能力，才能繼續(xù)生存和發(fā)展。因此實行成本核算，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

3. 公立醫(yī)院成本核算的目的

合理有效地利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，優(yōu)化配置；增加公立醫(yī)院的原始積累；降低醫(yī)療服務成本，減輕患者負擔；推動公立醫(yī)院資金的良性循環(huán)，提高資金使用效率，提高公立醫(yī)院的競爭力。

4. 公立醫(yī)院成本的特性

人力成本為各公立醫(yī)院的重要成本項目；直接成本比率很低，大部分成本均需按不同分攤方式轉(zhuǎn)攤至各受益部門；成本中心眾多，獨立性較低，成本分攤相當困難；折舊、工資等固定成本高，設備使用率難以掌握；單項成本的計算視需要提供，無法按常規(guī)方法完成；計算每一病例的成本難度高。

5. 公立醫(yī)院成本核算的作用

有利于給國家有關部門提供準確、詳細的公立醫(yī)院成本信息，從而較好地獲得財政補償；對公立醫(yī)院醫(yī)療資源進行合理配置；對公立醫(yī)院進行醫(yī)療服務成本和費用控制；對公立醫(yī)院服務合理定價；有利于確定更合適的醫(yī)療付費方式。

是打造公立醫(yī)院內(nèi)部管理層執(zhí)政能力的重要手段；有利于對各責任中心的考核管理；有利于建立合理和有效激勵的薪酬體系。

6. 公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀及成本構(gòu)成

公立醫(yī)院目前已有初步的成本核算體系。但實行的是不完全成本核算，科室成本歸集不完全，行政、后勤服務成本未進行分攤；成本核算僅限于計算獎金，沒有上升到管理的高度；核算只是針對結(jié)果，未做到事前、事中監(jiān)督和控制。成本核算的構(gòu)成主要包括人力成本、材料費、低值易耗費以及固定資產(chǎn)的修購基金、公共費用、維修費以及其他費用。

7. 公立醫(yī)院成本核算的主要問題

7.1成本核算面臨著比較復雜的現(xiàn)實環(huán)境。

當前，國家作為公立醫(yī)院的所有者是抽象的，公立醫(yī)院作為經(jīng)營管理者實際上并不完全擁有經(jīng)營權(quán)。內(nèi)部控制的受益主體不明確，內(nèi)部控制制度未被具體地有力執(zhí)行并落到實處。財務管理人員技能的局限和各個科室對經(jīng)營活動的資料提供不具體以及公立醫(yī)院信息網(wǎng)絡建設不完善，都影響了成本核算在公立醫(yī)院管理中發(fā)揮應有的作用。

7.2公立醫(yī)院領導、財務人員以及公立醫(yī)院職工的成本意識較低。公立醫(yī)院領導對增加收入方面非常重視，對成本管理重視不夠；對開展成本核算的理解不夠，認為這是財務部門的工作，對這項工作的支持不夠；職工的成本意識和降低成本的主動性尚未建立，并且存在部分醫(yī)療人員只注重自身利益，不考慮公立醫(yī)院的全局發(fā)展。

7.3內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分不明晰

公立醫(yī)院沒有明確的職能機構(gòu)負責成本管理工作，只注意醫(yī)療服務過程的成本管理，而忽視行政后勤服務全過程的成本管理。忽視藥品、材料、物資、設備、勞動力供應過程的成本管理。

8. 加強公立醫(yī)院成本核算的幾點建議

8.1以人為本，加強成本意識的培養(yǎng)。

要從改變?nèi)汗ぷ魅藛T的思想觀念人手，形成共同合作的局面；從公立醫(yī)院收入支出的各個環(huán)節(jié)入手，形成節(jié)約的氛圍，為加強公立醫(yī)院的成本核算改革創(chuàng)造必要條件。

8.2完善公立醫(yī)院內(nèi)部的成本控制制度，建立核算組織機構(gòu)，形成高效的組織管理體系。

8.3劃清應由服務對象負擔的和不應該由服務對象負擔的成本及其費用界限和層次，科學設置會計科目。實施成本核算可分為公立醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療項目成本、病種成本四個層次。

8.4實施公立醫(yī)院成本核算的網(wǎng)絡化管理。

實行成本核算網(wǎng)絡化也有利于提高會計人員的工作效率，避免重復勞動。

醫(yī)改工作已經(jīng)在試點公立醫(yī)院展開，這對公立醫(yī)院來講既是挑戰(zhàn)也是機遇，公立醫(yī)院應該結(jié)合自身的具體情況和特點。以成本核算改革為切入點。正確地面對挑戰(zhàn)，把握機遇以取得更大的發(fā)展。

參考文獻：

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[2] 郭靜，沈紅，對醫(yī)院全成本核算的探討[J]，價值工程，2009，（10）.

（作者單位：青州市衛(wèi)生局）