多部門合作構(gòu)建醫(yī)院輸液治療安全文化

莊一新

病人的安全是衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，推行“以病人安全為最優(yōu)先考慮”的醫(yī)院安全文化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全具有十分重要的意義。在我國，90%～95%的住院病人需要靜脈輸液治療，2010年中國醫(yī)療輸液更是達(dá)到了103億瓶之多。病人在接受輸液治療的同時(shí)，輸液風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，據(jù)報(bào)道，7%的住院病人每年因用藥錯(cuò)誤受到不同程度的傷害[1]。因此，在醫(yī)院輸液治療領(lǐng)域進(jìn)行安全文化的建設(shè)已迫在眉睫。我院自2010年1月采用多部門合作方式來探索這條道路，取得了一定的成效。

醫(yī)院在輸液治療領(lǐng)域存在的問題

醫(yī)護(hù)人員對“病人安全文化”的理念較陌生，醫(yī)院的安全文化氛圍不夠，對于靜脈安全輸液的相關(guān)知識(shí)掌握不全；醫(yī)生醫(yī)囑書寫不規(guī)范，或過于簡單，或字跡潦草，對一些新藥的規(guī)格、不同年齡對象的劑量和應(yīng)用范圍等含糊不清或誤解；醫(yī)院各部門缺乏有效溝通和協(xié)作，深靜脈穿刺歸屬問題不清，對導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）缺少追蹤管理；護(hù)理人力資源配置不足，臨床一線護(hù)士又以年輕護(hù)士居多，知識(shí)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，與輸液治療相關(guān)的不良事件在護(hù)理事件中占了30%；醫(yī)患之間缺乏有效溝通交流，相應(yīng)的健康教育不到位，使病人對輸液治療的理解存在誤區(qū)，以為“生病了就得輸液，輸液才好得快”。

多部門合作采取的具體改進(jìn)方法

醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控室充分利用醫(yī)院局域網(wǎng)、短信平臺(tái)等信息化管理軟件，對醫(yī)院的各項(xiàng)工作進(jìn)行考核，對醫(yī)療、護(hù)理、院感、消防等方面存在的問題進(jìn)行通報(bào)，分析原因，并提出整改意見；對需要傳達(dá)的會(huì)議精神和文件，要求每名員工簽字確認(rèn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員充分感受到科室和醫(yī)院對安全的高度關(guān)注；邀請國內(nèi)知名專家來院講授醫(yī)院文化建設(shè)，讓醫(yī)生、護(hù)士深刻了解病人安全文化的內(nèi)涵和意義；電子病歷系統(tǒng)（EMR系統(tǒng)）在全院各科室推廣應(yīng)用，所有醫(yī)囑直接輸入電腦，輸液醫(yī)囑執(zhí)行直接打印，避免手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑和輸液卡引起的錯(cuò)誤；在重點(diǎn)科室試運(yùn)行移動(dòng)電子查房系統(tǒng)，醫(yī)生在查房時(shí)更改的醫(yī)囑能在第一時(shí)間傳輸?shù)阶o(hù)士站，醫(yī)囑執(zhí)行更加快捷準(zhǔn)確；質(zhì)控室每月對住院病歷醫(yī)囑、門診處方合格率進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并予以一定的獎(jiǎng)懲措施；組織住院醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括醫(yī)囑的規(guī)范化開具等。

藥劑科聯(lián)合靜脈配置中心（PIVAS）門診和住院藥房積極開展“品管圈”活動(dòng)，以有效降低門診藥房的差錯(cuò)次數(shù)，降低退藥錯(cuò)誤率等，以此來降低藥物發(fā)放環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤；對新藥的說明以藥事通訊形式下發(fā)給科室或召開新藥介紹會(huì)，以達(dá)成臨床正確應(yīng)用和醫(yī)囑的統(tǒng)一規(guī)范；PIVAS的醫(yī)師每日檢查所有輸液治療醫(yī)囑是否正確、規(guī)范，對有配伍禁忌或劑量超標(biāo)的醫(yī)囑立即通知該科室醫(yī)生，并將每周的匯總掛在醫(yī)院局域網(wǎng)上供其他臨床醫(yī)師借鑒；藥劑科每季度聯(lián)合護(hù)理部檢查各科室備用藥物保管制度的落實(shí)情況，降低藥物儲(chǔ)存環(huán)節(jié)可能存在的錯(cuò)誤。

院感科聯(lián)合麻醉科對監(jiān)護(hù)病房、血透室、神經(jīng)內(nèi)外科等院感重點(diǎn)科室病人的靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)檢測，對導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）進(jìn)行追蹤管理；原先住院病人需深靜脈置管多數(shù)由科室護(hù)士長在病房里穿刺，相對來說無菌條件不夠，去年9月起統(tǒng)一歸麻醉科管理，配備專門的穿刺室，對深靜脈置管人員進(jìn)行穿刺技能的培訓(xùn)和考核，強(qiáng)調(diào)無菌操作原則。

防?？浦饕?fù)責(zé)落實(shí)病人的健康教育，宣傳醫(yī)院安全文化。制作與靜脈安全輸液相關(guān)的宣傳手冊、健康處方、展板，在全院各病區(qū)進(jìn)行分發(fā)、宣傳和展示，讓病人了解輸注藥物的性質(zhì)、作用、副作用，了解輸液治療技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，病人對輸液工具選擇有一定的知情同意權(quán)。

護(hù)理部聯(lián)合靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)2010年1月，在原有靜脈輸液小組的基礎(chǔ)上成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)，不斷完善原有的輸液管理制度和操作流程，每月一次對各科室的靜脈輸液護(hù)士進(jìn)行輸液相關(guān)的理論和技能培訓(xùn)、考核，并通過以點(diǎn)帶面的方式，由她們來培訓(xùn)、規(guī)范科室護(hù)士的靜脈輸液知識(shí)和技能；護(hù)理部舉辦“鋼針零容忍”靜脈安全輸液巡講，讓全院醫(yī)護(hù)人員接受輸液治療新理念；2010年9月培養(yǎng)了2名靜脈輸液?？谱o(hù)士，她們在各部門的大力合作下負(fù)責(zé)全院經(jīng)外周靜脈至中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的穿刺、回訪、門診維護(hù)和疑難會(huì)診，改變了原先由各科室護(hù)士長穿刺不夠統(tǒng)一規(guī)范的局面；?？谱o(hù)士積極開展新項(xiàng)目，如超聲引導(dǎo)加改良塞丁格爾置管技術(shù)，與省內(nèi)外及香港同行切磋技藝，深受好評(píng)；靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)的質(zhì)控專家會(huì)同?？谱o(hù)士對全院的輸液治療質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)，監(jiān)測靜脈炎和輸液滲出情況，根據(jù)事件發(fā)生報(bào)告，分析、查找原因；護(hù)理部制定并實(shí)施護(hù)理事件無懲罰報(bào)告制度，鼓勵(lì)大家能及時(shí)報(bào)告錯(cuò)誤，并對系統(tǒng)做出改變；在護(hù)理人力資源配置方面，近2年共有150多名新護(hù)士分配到臨床一線，大大改善了臨床科室護(hù)士缺編現(xiàn)象；在硬件設(shè)施方面，基于無線PDA技術(shù)的門急診輸液、注射系統(tǒng)投入使用，利用就診卡及二維條碼實(shí)現(xiàn)了整個(gè)注射過程及注射信息的電子化，保證了藥品信息和病人信息的正確匹配，減少了差錯(cuò)發(fā)生。

多部門合作構(gòu)建醫(yī)院輸液治療安全文化的成效和體會(huì)

醫(yī)院安全文化的涵義和作用2003年，由Singer等首先提出的醫(yī)院“安全文化”認(rèn)為：安全文化是病人安全管理的宏觀層次，是安全管理的靈魂，也是安全管理成功與否的一個(gè)決定性因素。病人安全文化要素組成包括：領(lǐng)導(dǎo)層重視，并采取積極行動(dòng)；能及時(shí)報(bào)告錯(cuò)誤，并對系統(tǒng)做出改變而不是懲罰個(gè)人；良好的團(tuán)隊(duì)合作以及有效的溝通交流；崇尚學(xué)習(xí)型組織，注重教育和培訓(xùn)[2]。對于保障醫(yī)療安全而言，領(lǐng)導(dǎo)是一個(gè)基本因素，所以建立安全文化的首要步驟是確保領(lǐng)導(dǎo)和整個(gè)組織認(rèn)識(shí)到關(guān)注病人安全的重要性。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的現(xiàn)實(shí)社會(huì)，我院領(lǐng)導(dǎo)層在抓醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，深刻認(rèn)識(shí)到在醫(yī)院員工中建立積極安全文化的重要性，明確“以病人安全為最優(yōu)先考慮”的努力方向，最大限度地將醫(yī)療服務(wù)過程中可能引起病人的傷害降至最低。通過請醫(yī)院管理專家講課，定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，促進(jìn)對安全隱患的公開交流，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和安全生產(chǎn)教育，各種宣傳資料發(fā)放和文藝活動(dòng)，營造出醫(yī)院安全文化的濃厚氛圍，使醫(yī)護(hù)人員對“安全文化”的認(rèn)知水平得到提高，促使其安全行為的養(yǎng)成，從而保障病人安全。

在輸液治療領(lǐng)域構(gòu)建安全文化的意義靜脈輸液技術(shù)以給藥迅速、療效快等優(yōu)勢，在挽救病人生命中發(fā)揮著積極的作用。但是，隨著疾病譜的復(fù)雜化，醫(yī)囑給藥形式多樣化，靜脈輸液呈現(xiàn)多途徑、長留置趨勢，國內(nèi)輸液治療過度現(xiàn)象普遍存在，與之相關(guān)的輸液風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)某醫(yī)院對2008年7～12月護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)靜脈輸液相關(guān)護(hù)理不良事件占了38.5%[3]。美國在20世紀(jì)80年代就開始關(guān)注輸液安全管理問題，權(quán)威學(xué)術(shù)組織美國靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）制定并不斷完善輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，建立了與之相符的操作制度和程序。我國雖然在這方面研究起步較晚，但目前國內(nèi)一些醫(yī)院的護(hù)理管理工作者也充分認(rèn)識(shí)到靜脈輸液的安全管理必須與輸液技術(shù)的發(fā)展相同步，正在不斷探索符合中國國情的靜脈輸液安全管理執(zhí)行模式[4]。我院嘗試將“病人安全文化”這個(gè)新的管理理念應(yīng)用到輸液治療的安全管理中，是一項(xiàng)很好的創(chuàng)新之舉。因?yàn)獒t(yī)院安全文化的構(gòu)建是一個(gè)長期的過程，涉及醫(yī)院管理的方方面面[5]，在輸液治療領(lǐng)域構(gòu)建安全文化是對醫(yī)院安全文化體系的不斷完善和補(bǔ)充，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全工作的良性循環(huán)。醫(yī)院通過各部門的共同努力，使輸液治療護(hù)理的品質(zhì)得到持續(xù)地提升。2011年1～9月份，監(jiān)測到的靜脈炎和輸液滲出的發(fā)生率分別是9.8%和5.5%，與輸液相關(guān)的護(hù)理不良事件3起、護(hù)理投訴1起。而相比2010年1～9月份的數(shù)據(jù)顯示：靜脈炎和輸液滲出的發(fā)生率分別是18.7%和9.9%，與輸液相關(guān)的護(hù)理不良事件8起、護(hù)理投訴4起。

多部門合作發(fā)揮的重要作用管理層和整個(gè)部門組織對病人安全的重視程度是建立安全文化的重要保障，而建立良好的團(tuán)隊(duì)合作和有效的溝通氛圍則是創(chuàng)建醫(yī)院安全文化的重要影響因素。輸液治療作為一種常見的護(hù)理操作，因管理不當(dāng)而導(dǎo)致的靜脈炎、藥物外滲等，不但給病人增加了不必要的痛苦，而且會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至危及病人生命。以往在發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)時(shí)，我們往往會(huì)苛責(zé)護(hù)士個(gè)人，分析出諸如“工作責(zé)任心不夠、三查七對不嚴(yán)”等原因，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。但是正確的安全理念認(rèn)為，懲罰“替罪羊”并沒有使類似事件的發(fā)生得到削減，因?yàn)樵谕瑯拥穆窂缴贤ǔ２恢挂粋€(gè)人犯錯(cuò)，人們也無法克服犯錯(cuò)的天性問題。所以，應(yīng)該把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)成是一個(gè)整體的系統(tǒng)而并非個(gè)人的行為，導(dǎo)致不良事件并非完全是個(gè)人的錯(cuò)誤或缺乏訓(xùn)練，而是由一連串的失誤所造成。輸液治療看似一項(xiàng)簡單的操作，其實(shí)需要各部門通力合作才能確保靜脈安全輸液。首先需要醫(yī)生正確地開具醫(yī)囑，其次需要藥師準(zhǔn)確發(fā)放和配置藥物，最后需要護(hù)士準(zhǔn)確無誤地輸入病人靜脈，這其中還離不開醫(yī)護(hù)之間的溝通、護(hù)理人員的規(guī)范操作、人力配置到位、硬件設(shè)施改善等環(huán)節(jié)管理。

由此可見，建設(shè)醫(yī)院輸液治療的安全文化人人有責(zé)，只要管理層重視，多部門合作，各部門人員積極參與，重視環(huán)節(jié)管理和細(xì)節(jié)管理，就能實(shí)現(xiàn)靜脈安全輸液的最佳實(shí)踐。

1 Harris J，Schmitt L.National Patient Safety Goals guide safe care[J]. Journal of Nursing Care Quality，2004，19(2):88-91

2 孟娣娟，繩宇.病人安全文化及其在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(10):942-945

3 王金娥.靜脈輸液的護(hù)理安全管理[J].臨床誤診誤治，2010，23(3):298-299

4 金靜芬，王惠琴，趙銳祎.醫(yī)院專業(yè)化靜脈輸液團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，2(1):65-67

5 錢敏才，馬瓊芳，季紅英.構(gòu)建醫(yī)院安全文化的探索和實(shí)踐[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，27(1):45-48