公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象及相關(guān)問(wèn)題探討

高璐

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)發(fā)展的重要組成部分，其發(fā)展水平與質(zhì)量關(guān)系到每個(gè)社會(huì)成員的身體健康，同時(shí)也影響到社會(huì)整體的繁榮與穩(wěn)定。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出了總體改革要求。其中，針對(duì)社會(huì)上現(xiàn)存的“看病難、看病貴”問(wèn)題，該意見(jiàn)再次強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性為根本屬性。

公益性是與營(yíng)利性相對(duì)的，其要求公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)作中將公共利益作為首要原則。然而，政府僅原則上要求公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性，具體如何落實(shí)并沒(méi)有政策細(xì)則方面的要求。因此，在近十年的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，公益性未能得到有效體現(xiàn)。“看病難、看病貴”的問(wèn)題已成為公眾的眾矢之的。

公立醫(yī)院未能有效體現(xiàn)公益性的表面原因有很多，但根本問(wèn)題在于政府對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象沒(méi)有明確定位。在服務(wù)對(duì)象不明確的前提下，公立醫(yī)院發(fā)展呈現(xiàn)出隨意性和逐利性的特點(diǎn)。從而導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性缺乏。

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。醫(yī)院包括公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模較小，硬件設(shè)施和技術(shù)水平較低，其主要任務(wù)是提供簡(jiǎn)單的便民醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2011年8月，我國(guó)共有一級(jí)醫(yī)院5341所，二級(jí)醫(yī)院6503所，三級(jí)醫(yī)院1349所。在診療規(guī)模方面，2011年1至8月，全國(guó)公立醫(yī)院共診療患者127789.3萬(wàn)人次，民營(yíng)醫(yī)院共診療患者11265.7萬(wàn)人次。公立醫(yī)院診療規(guī)模是民營(yíng)醫(yī)院的11.34倍。

通過(guò)以上數(shù)據(jù)可見(jiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院，尤其是二、三級(jí)公立醫(yī)院，占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)體系的主導(dǎo)地位，承擔(dān)了主要的診療工作?？梢哉f(shuō)，公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的定位直接關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體發(fā)展方向。因此，本文重點(diǎn)研究公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象定位問(wèn)題。

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的轉(zhuǎn)變過(guò)程

1998年出臺(tái)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中就規(guī)定“醫(yī)院是承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的”。在政府其后出臺(tái)的文件中，公立醫(yī)院的公益屬性始終被強(qiáng)調(diào)。然而，公益性如何在公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)中體現(xiàn)，并未得到明確。因此，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象也從社會(huì)公眾發(fā)生了向社會(huì)精英的轉(zhuǎn)變。

社會(huì)公眾為公立醫(yī)院主要服務(wù)對(duì)象的階段（1949-1991年）在1991年之前，中國(guó)社會(huì)處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)時(shí)期，社會(huì)階層未完全分化，社會(huì)總體收入差距不大。在這一時(shí)期，公立醫(yī)院自主權(quán)相對(duì)有限，醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療項(xiàng)目為主，加之報(bào)銷(xiāo)政策等原因，社會(huì)公眾可以方便、廉價(jià)地獲得公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。因此，在這一階段，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象是全體社會(huì)公眾。

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)型階段（1992-1999年）1992年以后，我國(guó)正式進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初級(jí)階段。社會(huì)逐步從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，社會(huì)階層分化加劇，收入差距逐步拉大。高收入的社會(huì)精英階層逐漸形成。同時(shí)，公立醫(yī)院作為市場(chǎng)主體，自主權(quán)得到擴(kuò)大，盈利取向逐步強(qiáng)烈。

1999年出臺(tái)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定了公立醫(yī)院的結(jié)余留用政策。從此，公立醫(yī)院通過(guò)各種途徑逐步擴(kuò)大收入規(guī)模。

隨著公立醫(yī)院開(kāi)始追求經(jīng)濟(jì)收入增長(zhǎng)，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)快速增加。其中，部分低收入人群已無(wú)法承受大型公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。由此，通過(guò)價(jià)格門(mén)檻，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象已開(kāi)始從社會(huì)公眾向高收入的社會(huì)精英階層轉(zhuǎn)變。

社會(huì)精英為公立醫(yī)院主要服務(wù)對(duì)象的階段（2000-）隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院作為市場(chǎng)主體參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)正式確立。公立醫(yī)院通過(guò)應(yīng)用高新技術(shù)，購(gòu)置高端診療儀器，建設(shè)高級(jí)病房，開(kāi)展高附加值醫(yī)療項(xiàng)目等手段迅速實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)收入增長(zhǎng)。

公立醫(yī)院的市場(chǎng)化行為使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)高昂。實(shí)際上，低收入群體已無(wú)法享受大型公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。在這一階段，尤其是三級(jí)公立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象已成為高收入的社會(huì)精英群體。普通社會(huì)公眾已較難得到便捷、廉價(jià)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的合理定位

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的合理定位是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。其定位應(yīng)考慮基本國(guó)情、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)文化和醫(yī)院自身特點(diǎn)等諸多因素。從歐美等國(guó)家現(xiàn)狀分析，其國(guó)有醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象是社會(huì)公眾，尤其是社會(huì)弱勢(shì)群體。同時(shí)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為營(yíng)利性組織，與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充，專(zhuān)門(mén)為高收入群體提供高附加值和個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

歐美等國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象在美國(guó)，聯(lián)邦政府和州政府都設(shè)有政府醫(yī)院。政府醫(yī)院主要為社會(huì)低收入階層居民及特定群體人員提供服務(wù)，如獄中囚犯的健康、災(zāi)害的應(yīng)對(duì)、創(chuàng)傷以及藥物濫用的治療。尤其是滿(mǎn)足那些弱勢(shì)人群的需要，包括未參加醫(yī)療保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足人群，合法移民以及非法移民，少數(shù)民族人口，無(wú)家可歸的人以及殘疾人、高風(fēng)險(xiǎn)的母親和嬰兒，暴力的受害者，以及那些有語(yǔ)言障礙或語(yǔ)言低能的人。另一方面，政府醫(yī)院還主要開(kāi)展私人醫(yī)院不能或不愿提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如燒傷、外傷、戒酒、戒毒等醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)一些復(fù)雜的慢病管理。

在法國(guó)，公立醫(yī)院曾經(jīng)只為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，但在1945年之后，法律要求公立醫(yī)院對(duì)所有類(lèi)型的患者開(kāi)放。在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，法國(guó)公立醫(yī)院主要提供急診、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理和精神疾病等基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并通過(guò)費(fèi)用總量控制等手段保證低廉的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國(guó)，政府為保證公眾在公立醫(yī)院就醫(yī)的權(quán)利，實(shí)施了公立醫(yī)院全面的預(yù)算封頂，規(guī)定所有醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，包括住院治療費(fèi)用、門(mén)診治療費(fèi)用以及疾病基金會(huì)的管理費(fèi)用等，其上升幅度不得超過(guò)疾病基金會(huì)所收的保險(xiǎn)金總額，同時(shí)嚴(yán)格限制門(mén)診醫(yī)生的處方費(fèi)用，規(guī)定超額部分從醫(yī)生的工資收入中扣除；限制開(kāi)業(yè)醫(yī)生的數(shù)量，調(diào)整醫(yī)生的數(shù)量結(jié)構(gòu)，保證衛(wèi)生資源的高效利用；另外改進(jìn)付款方式、推進(jìn)門(mén)診治療、削減住院天數(shù)等措施。這些措施在實(shí)際運(yùn)作中保證了公立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象為社會(huì)公眾。

在歐美等國(guó)，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院并存，二者發(fā)揮著同樣重要的醫(yī)療服務(wù)職能。但二者在醫(yī)療服務(wù)對(duì)象上有著截然不同的分工。公立醫(yī)院因服務(wù)對(duì)象定位于社會(huì)公眾，其必須保持低廉的收費(fèi)及便利的可及性。因此，政府通過(guò)財(cái)政投入和行政監(jiān)管等方式，引導(dǎo)公立醫(yī)院開(kāi)展基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

另一方面，正由于公立醫(yī)院服務(wù)于社會(huì)公眾，尤其是低收入群體，所以公立醫(yī)院本身不追求開(kāi)展高附加值的醫(yī)療項(xiàng)目，其基礎(chǔ)設(shè)施條件也落后于非公立醫(yī)院。

我國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的合理定位我國(guó)正處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初級(jí)階段，醫(yī)療行業(yè)正經(jīng)歷從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)度的關(guān)鍵時(shí)期。在這一階段，非公立醫(yī)院數(shù)量逐漸增多，并具備了一定技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2011年8月底，我國(guó)共有公立醫(yī)院13668所，民營(yíng)醫(yī)院7666所。隨著公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩套醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的形成，政府已具備了明確公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象定位的客觀(guān)條件。

公立醫(yī)院由公共財(cái)政設(shè)立，其本質(zhì)屬性是社會(huì)公益性質(zhì)。因此，政府應(yīng)明確公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是社會(huì)公眾，尤其是低收入群體。

我國(guó)《憲法》第二十一條規(guī)定：“國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國(guó)家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開(kāi)展群眾性的衛(wèi)生活動(dòng)，保護(hù)人民健康?！备鶕?jù)《憲法》規(guī)定，政府有保護(hù)人民健康的義務(wù)。公立醫(yī)院就是政府履行此義務(wù)的重要途徑。

因?yàn)榻】档膬r(jià)值無(wú)法衡量，加之醫(yī)療本身極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，決定了政府必須通過(guò)公共權(quán)力的方式，維護(hù)社會(huì)公眾基本的醫(yī)療健康需求。在法律權(quán)利之下，每個(gè)公民擁有平等的醫(yī)療權(quán)利。然而，在實(shí)際生活中，低收入群體更難獲得平等的醫(yī)療權(quán)利。這一群體所能承受醫(yī)療費(fèi)用的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他社會(huì)階層。因此，政府對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象定位時(shí)，對(duì)于低收入群體應(yīng)給予特別的關(guān)注。

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象定位的意義

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的明確定位將對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生重要的影響。正如前文所析，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象是社會(huì)精英階層。如果政府明確規(guī)定公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象為社會(huì)公眾，那么從這一前提出發(fā)，政府必然要轉(zhuǎn)變對(duì)公立醫(yī)院的投入方式和監(jiān)管模式。同時(shí)也必然引發(fā)公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變。

政府對(duì)公立醫(yī)院投入方式的轉(zhuǎn)變?cè)诠⑨t(yī)院服務(wù)對(duì)象為社會(huì)公眾的前提下，政府首先要考慮的是醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性和可及性。政府只有保證公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，才能真正實(shí)現(xiàn)其公益性。故此，為了保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，政府應(yīng)將財(cái)政投入的重點(diǎn)放在一級(jí)公立醫(yī)院。在專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政投入上，政府應(yīng)將基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)、多發(fā)病和常見(jiàn)病作為財(cái)政投入的主要方向。

政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期以來(lái)，政府對(duì)公立醫(yī)院采取管辦合一的監(jiān)管模式。這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的監(jiān)管模式，必然促成了公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院都是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的參與主體。

公立醫(yī)院作為公益性組織為社會(huì)公眾提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，民營(yíng)醫(yī)院作為營(yíng)利性組織為高要求患者提供高附加值和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在服務(wù)對(duì)象上形成合理分工。二者成為醫(yī)療服務(wù)體系中互為補(bǔ)充、不可分割的整體。因此，政府必然要放棄對(duì)公立醫(yī)院管辦合一的監(jiān)管模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的行業(yè)監(jiān)管主體。政府作為行業(yè)監(jiān)管主體，必須依法對(duì)各種性質(zhì)的醫(yī)院采取統(tǒng)一的行業(yè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。

政府在強(qiáng)調(diào)行業(yè)監(jiān)管的同時(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備和項(xiàng)目應(yīng)實(shí)施特別監(jiān)管。所謂特別監(jiān)管就是保證公立醫(yī)院能為社會(huì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)，而不追求高經(jīng)濟(jì)收入的監(jiān)管措施。特別監(jiān)管是基于公立醫(yī)院的公益性所實(shí)施的。政府監(jiān)管中應(yīng)限制公立醫(yī)院規(guī)模的無(wú)序擴(kuò)張，同時(shí)限制其開(kāi)展高收費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目。政府通過(guò)公立醫(yī)院收費(fèi)模式改革，促使公立醫(yī)院提高工作效率，為社會(huì)公眾提供廉價(jià)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的明確，將從根本上改變公立醫(yī)院的發(fā)展方向。目前，公立醫(yī)院都呈現(xiàn)出追求規(guī)模擴(kuò)大，診療項(xiàng)目齊全、硬件水平豪華的發(fā)展趨勢(shì)。這一趨勢(shì)是由營(yíng)利性所直接主導(dǎo)的。服務(wù)對(duì)象明確后，由于政府監(jiān)管等因素變化，公立醫(yī)院將不能再通過(guò)發(fā)展高收費(fèi)項(xiàng)目增加經(jīng)濟(jì)收入。因此，公立醫(yī)院本身只能通過(guò)節(jié)流的方式彌補(bǔ)開(kāi)源的不足。公立醫(yī)院將更加重視內(nèi)部管理，提高效率，降低內(nèi)耗，以保證本身的可持續(xù)發(fā)展。

民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變從現(xiàn)狀看，民營(yíng)醫(yī)院的整體發(fā)展水平尚落后于公立醫(yī)院。這一現(xiàn)象是由多方面原因造成的。其中公立醫(yī)院憑借政策優(yōu)勢(shì)，與民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)搶市場(chǎng)是抑制民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的重要原因之一。

公立醫(yī)院保證其服務(wù)對(duì)象與民營(yíng)醫(yī)院的差異化，不僅能體現(xiàn)其本身的公益性，而且能充分活躍醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體水平的提高，滿(mǎn)足不同層級(jí)患者的需求。民營(yíng)醫(yī)院將成為公立醫(yī)院的有效補(bǔ)充，而不再是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

在服務(wù)對(duì)象差異化的市場(chǎng)中，民營(yíng)醫(yī)院將獲得更多的發(fā)展空間。通過(guò)吸收社會(huì)資本和規(guī)范化管理，民營(yíng)醫(yī)院將改變規(guī)模小、技術(shù)差、誠(chéng)信度低的社會(huì)形象。最終將發(fā)展出大型醫(yī)院服務(wù)集團(tuán)等規(guī)模化的民營(yíng)醫(yī)院。社會(huì)公眾也將在此發(fā)展過(guò)程中獲得更加實(shí)際的效益。

1 沈亞平，轉(zhuǎn)型社會(huì)中的系統(tǒng)變革：中國(guó)行政發(fā)展30年[M].天津：天津人民出版社，2008

2 程廣德，葛余兆.公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化原因與實(shí)現(xiàn)途徑[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，(11):9-10

3 馬麗平，吳奇飛.公立醫(yī)院改革模式的回顧與反思[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006,25(2):17-19

4 應(yīng)亞珍，收支兩條線(xiàn)：公立醫(yī)院公益性回歸的現(xiàn)實(shí)途徑[J].財(cái)政研究，2007，(9):40-43

5 黨勇，黃二丹，王小萬(wàn)，等. 維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的制度選擇[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2007,27(4):1-2

6 董云萍，夏冕，張文斌.國(guó)外公立醫(yī)院管理體制及公益性制度安排對(duì)我國(guó)的借鑒意義[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)雜志，2010,23(2):1-3

7 陳良俠，董云萍，李建，等.武漢市非公有醫(yī)院發(fā)展情況典型調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010,23(5):26-28