準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)矯正超高度近視

周繼紅 郭秀花 胡力中

準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)于1999 年由 Camellin［1］提出，從理論上降低了 PRK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁(haze)、屈光回退及與LASIK相關(guān)的角膜瓣異常等并發(fā)癥，為一些特殊人群，如角膜薄、近視度數(shù)高及從事特殊職業(yè)的患者提供了摘掉眼鏡的選擇。為探討LASEK矯正超高度近視患者的臨床效果，本研究對151例(302眼)超高度近視患者行LASEK的臨床結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年12月在我院行LASEK手術(shù)的超高度近視患者151例(302眼)，其中男 70例，女 81例;年齡 18～50(29.5±6.9)歲;屈光度:球鏡-10.00～-16.00(-10.80±1.67)D，柱鏡-0.50～-5.75 D。根據(jù)近視程度進行分組:Ⅰ組(-10.00～-12.00 D)174眼，Ⅱ組(-12.25～-16.00 D)128眼。隨訪時間＞12個月，資料完整者入選。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查內(nèi)容包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳驗光、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖等檢查，如有視網(wǎng)膜裂孔伴淺脫離者行眼底激光治療，復(fù)查4～8周后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，放置酒精貯環(huán)，注入體積分數(shù)20%乙醇12～25(13.8±5.5)s，8～10℃BSS液徹底沖洗結(jié)膜囊，使用上皮鋤分離上皮形成上皮瓣，將蒂置于12點鐘位處，干燥角膜床，整理上皮瓣邊緣，使用日本NIDEK EC-5000型準分子激光機治療，切削深度105.0～180.6(145.1±19.4)μm。切削完畢后用低溫BSS液沖洗，將上皮瓣復(fù)位，整理上皮瓣邊緣，干燥表面水分，配戴硅水凝膠角膜接觸鏡。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)畢即刻使用普拉洛芬眼液滴眼1次及激素類眼液滴眼4次，當(dāng)天開放點眼，以恢復(fù)角膜上皮功能，并囑咐患者盡量睜眼，配戴深色墨鏡。5～7 d視情況摘掉角膜接觸鏡，如角膜上皮仍小片混濁水腫，延遲3～5 d摘鏡。術(shù)后1周使用1 g·L-1氟米龍滴眼液滴眼，每日4～6次，逐漸遞減至術(shù)后6～8個月停藥。術(shù)后每2～3周監(jiān)測眼壓，直至停用激素類眼液2～3個月。眼壓升高者使用降眼壓眼藥，如貝他根、派立明、阿法根、蘇為坦等，并根據(jù)患者對藥物的敏感性調(diào)整用藥。觀察內(nèi)容包括術(shù)后眼部反應(yīng)、角膜愈合、視力、等效球鏡、haze、眼壓等情況。

1.5 術(shù)后眼部反應(yīng) 根據(jù)患者術(shù)后第1天眼部反應(yīng)進行分級:輕度:眼瞼無明顯水腫，睜眼自如，無流淚;中度:眼瞼水腫輕，睜眼費力，輕微流淚;重度:眼瞼水腫明顯，不能睜眼，流淚明顯。

1.6 Haze Haze 按照 Fantes(1990)標準分級［2］:0級:角膜透明，未見任何混濁;Ⅰ級:角膜輕度混濁，虹膜紋理清晰;Ⅱ級:角膜混濁明顯，虹膜紋理模糊;Ⅲ級:角膜混濁，不見虹膜紋理。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗分析術(shù)后眼部反應(yīng)及摘鏡時間，多個樣本率比較的χ2檢驗分析2組術(shù)后UCVA、haze及眼壓差異，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗分析2組術(shù)后殘留等效球鏡度數(shù)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼部反應(yīng)及角膜愈合情況 術(shù)后眼部反應(yīng):Ⅰ組:輕度 156眼(89.66%)，中度 16眼(9.20%)，重度 2眼(1.14%);Ⅱ組:輕度 114眼(89.06%)，中 度 12眼 (9.38%)，重 度 2眼(1.56%);2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.175，P=0.861)。術(shù)后摘鏡時間:Ⅰ組:5 d摘鏡 56眼(32.18%)，7 d摘鏡 113 眼(64.94%)，10 d摘鏡 5眼(2.88%);Ⅱ組:5 d摘鏡41眼(32.03%)，7 d摘鏡84眼(65.63%)，10 d摘鏡3眼(2.34%)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.038，P=0.970)。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后3個月，UCVA≥0.5者，Ⅰ組136眼(78.2%)，Ⅱ組120眼(93.8%)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.881，P=0.000);UCVA≥1.0者，Ⅰ組107眼(61.5%)，Ⅱ組60眼(46.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.376，P=0.012)。術(shù)后6個月，UCVA≥0.5者，Ⅰ組172眼(98.9%)，Ⅱ組114眼(89.1%)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.784，P=0.001);UCVA≥1.0者，Ⅰ組137眼(78.7%)，Ⅱ組57眼(44.5%)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.558，P=0.000)。術(shù)后12個月，UCVA≥0.5者，Ⅰ組161眼(92.5%)，Ⅱ組116眼(90.6%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.352，P=0.553);UCVA ≥1.0者，Ⅰ組148眼(85.1%)，Ⅱ組70眼(54.7%)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.878，P=0.000)。

2.3 術(shù)后等效球鏡 術(shù)后3個月，Ⅰ組等效球鏡為(-0.28±1.09)D，Ⅱ組為(-0.77±1.11)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.341，P＜0.05);術(shù)后6個月，Ⅰ組等效球鏡為(-0.37±0.98)D，Ⅱ組為(-0.64±0.93)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.383，P＜0.05);術(shù)后12個月，Ⅰ組等效球鏡為(-0.89±1.19)D，Ⅱ組為(-1.72±1.28)D，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.542，P＜0.01)。

2.4 術(shù)后眼壓 Ⅰ組眼壓升高需藥物控制者36眼(20.7%)，Ⅱ組眼壓升高需藥物控制者 37眼(28.9%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.716，P=0.099)。2組均無激素性青光眼發(fā)生。

2.5 Haze Haze在 0.5 ～Ⅰ級者Ⅰ組5 眼(2.9%)，Ⅱ組6眼(4.7%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.691，P=0.406)。經(jīng)3～6個月治療均低于0.5級。

3 討論

LASEK手術(shù)的開展已有10余年的歷史，國內(nèi)外學(xué)者均圍繞減輕術(shù)后眼部反應(yīng)、減少haze形成、降低屈光回退、控制眼壓等方面不斷地探索研究。

3.1 術(shù)后眼部反應(yīng)的控制 為了制作及維持一個高活性的角膜瓣，必須注意以下事項:(1)術(shù)中控制體積分數(shù)20%乙醇的浸泡時間，不追求過短的時間，但亦不可以過長，一般在12～20 s內(nèi)。若浸泡時間過短，術(shù)者不宜分離上皮瓣，造成機械損傷;若浸泡時間過長，角膜的上皮化學(xué)損傷嚴重，上皮活性差，喪失其屏障作用。(2)術(shù)后即刻使用激素類眼液沖擊治療，恢復(fù)處于休克狀態(tài)的角膜上皮功能;(3)配戴高透氧性的硅水凝膠角膜接觸鏡，可以維持角膜上皮高活性［3］;(4)囑咐患者術(shù)后1～3 d內(nèi)在較暗的環(huán)境中盡量睜眼，而非閉眼休息，以促進角膜上皮通過角膜接觸鏡進行呼吸。

3.2 LASEK手術(shù)的可預(yù)測性 本組資料術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，早期UCVAⅠ組較Ⅱ組恢復(fù)快。12個月時，UCVA≥0.5者，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均可以達到摘鏡的目的，或減少對眼鏡的依賴，提高生活質(zhì)量;而UCVA≥1.0者，兩組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，-10.00～-12.00 D患者術(shù)后視力預(yù)測性高，而高于-12.00 D以上患者的預(yù)測性明顯降低，術(shù)前要向患者講明，降低其期望值。術(shù)后屈光狀態(tài)12個月與3個月時相比表現(xiàn)為屈光回退，Ⅰ組較Ⅱ組回退數(shù)量及程度有明顯差別，Ⅰ組預(yù)測性較強，患者滿意度高。

3.3 術(shù)后haze 本組病例均為超高度近視患者，haze發(fā)生率較低，兩組無明顯差異，故屈光回退不僅與haze有關(guān)，也與角膜生物力學(xué)的改變有關(guān)。很多研究顯示使用絲裂霉素C可以減少haze形成［4-5］。本組患者雖未使用絲裂霉素C，haze發(fā)生率也不高。術(shù)后早期(約3個月)激素類眼液的規(guī)律性使用是有效控制haze形成的最佳方法之一，復(fù)查時根據(jù)角膜反應(yīng)調(diào)整激素的用量也是關(guān)鍵。畢竟糖皮質(zhì)激素類眼液可誘發(fā)激素性高眼壓，故研究開發(fā)更安全有效的藥物意義重大，如免疫抑制劑、非甾體類藥物及血清類制劑等，使得不能使用激素的患者同樣可以避免haze的形成，使LASEK手術(shù)更安全。

3.4 術(shù)后眼壓的觀察 采用GAT壓平眼壓計觀察眼壓，兩組患者對激素性藥物的敏感性較高，部分患者表現(xiàn)為眼壓增高，需要使用降眼壓眼液。由于本組患者近視度數(shù)高，角膜切削量大，術(shù)后眼壓測量明顯下降，而實際眼壓并沒有下降，因使用激素類眼藥，眼壓反而升高，故術(shù)后正確測量及評估眼壓極其關(guān)鍵。首先，選擇合適的眼壓測量方法，如Goldmann壓平眼壓計、Tono-pen壓平眼壓計或動態(tài)輪廓眼壓計等。Goldmann壓平眼壓計是目前國際公認的測量眼壓的金標準，但也有一定的局限性，它是以中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)為參數(shù)進行校準的，當(dāng)CCT接近520 μm時測量精確，而LASEK術(shù)后角膜變薄，測量結(jié)果受影響。Tono-pen與Goldmann壓平眼壓計的測量一致性，各家報道不一，多數(shù)學(xué)者認為其間有相關(guān)性，Minckler等［6］、Frenkel等［7］將兩者進行比較，在4～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)時有較好的相關(guān)性，31～45 mmHg時兩者無相關(guān)性;Boothe等［8］研究顯示Tono-pen壓平眼壓計具有低眼壓水平(＜9 mmHg)時過高估計眼壓，高眼壓水平(＞30 mmHg)時過低估計眼壓的趨勢;晏曉明等［9］認為其適宜的測量范圍在9～30 mmHg。近年出現(xiàn)的動態(tài)輪廓眼壓計為壓力傳感器測量眼壓，幾乎不受CCT的影響，Doyle等［10］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng) CCT＜500 μm時動態(tài)輪廓眼壓計較Goldmann壓平眼壓計測量值更真實，LASIK導(dǎo)致角膜結(jié)構(gòu)的變化可影響Goldmann壓平眼壓計，但不影響動態(tài)輪廓眼壓計，因此動態(tài)輪廓眼壓計更適用于角膜屈光手術(shù)后的眼壓測量。一些學(xué)者對角膜前表面曲率對眼壓的影響進行了研究，Mark等［11］研究表明，角膜曲率增加1 D，眼壓增加0.05 kPa;張曉鋒等［12］研究顯示其兩者正相關(guān)，即角膜曲率降低，眼壓降低，但相關(guān)系數(shù)僅為0.188。評價LASEK術(shù)后眼壓尚無理想的校正公式，晏曉明等［13］認為現(xiàn)行最好的方法是重視術(shù)前眼壓的獲取，最好采用Goldmann壓平眼壓計、動態(tài)輪廓眼壓計或Tono-pen壓平眼壓計測量眼壓，術(shù)后1～2周建立新的眼壓資料，將術(shù)前與術(shù)后眼壓測量差值作為該患者的校正值，術(shù)后眼壓與校正值的和為患者實際眼壓較為客觀。PRK術(shù)后糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的青光眼發(fā)生率為0.14%［14］，術(shù)后應(yīng)長期觀察眼壓，以防止青光眼的漏診。

綜上所述，LASEK矯正-10.00～-12.00 D超高度近視患者預(yù)測性較高，而-12.25～-16.00 D的患者預(yù)測性降低，但明顯降低術(shù)后屈光度，90.6%患者術(shù)后12個月時可以獲得≥0.5的UCVA，明顯降低對眼鏡的依賴，且未見嚴重haze及激素性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生，故LASEK可用于矯正超高度近視，但因使用激素時間長，務(wù)必囑咐患者按要求用藥及按時復(fù)查，這是提高術(shù)后效果及減少并發(fā)癥的唯一方法。

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