LASEK與Epi-LASIK術(shù)后角膜中央知覺及淚膜穩(wěn)定性臨床研究

宋艷偉 張金莎 格爾勒·陶

準分子激光角膜屈光手術(shù)經(jīng)多年臨床實踐和改進，以其良好的穩(wěn)定性、安全性、有效性和可預(yù)測性，得到眼科醫(yī)師的認可和推廣。隨著技術(shù)的進步和成熟，相關(guān)嚴重并發(fā)癥逐漸減少，患者對手術(shù)也提出了進一步的要求，即從單純的能看見到看得清晰和看得舒適。近年來準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)和機械法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(Epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)等表層切削術(shù)以其更廣的適應(yīng)證、相對較快的恢復(fù)及較少的術(shù)后并發(fā)癥引起眼科醫(yī)師更多關(guān)注。為明確兩種術(shù)式的優(yōu)越性及不足，我們選擇一定樣本的患者分別行LASEK和Epi-LASIK術(shù)，并對術(shù)后患者角膜中央知覺及淚膜穩(wěn)定性進行研究，評估兩組患者手術(shù)前后淚膜穩(wěn)定性和角膜中央知覺的變化，為今后術(shù)式的選擇和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及藥物干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年5月來我院眼科屈光中心就診的近視患者中角膜相對較薄且行雙眼LASEK和Epi-LASIK的患者60例120眼進行觀察，本研究采用前瞻性對照試驗設(shè)計，將患者隨機分為兩組各30例。所入選的近視患者均明確告知手術(shù)詳情并簽署知情同意書。

LASEK組:男14例(28眼)，女16例(32眼)，年齡21～34歲，平均27.6歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-4.25～-6.50 D;Epi-LASIK組:男17例(34眼)，女13例(26眼)，年齡18～33歲，平均26.8歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-4.50～-6.25 D;LASEK和Epi-LASIK兩組患者一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢查方法 選擇同一熟練醫(yī)師完成全部的手術(shù)前后檢查，包括裸眼遠近視力、最佳矯正視力(BCVA)，眼位、主導(dǎo)眼測定，電腦驗光儀、散瞳檢影驗光、綜合驗光儀，暗環(huán)境下瞳孔直徑測量，裂隙燈顯微鏡檢查，眼科B超、眼科A超角膜測厚，Orbscan-Ⅱ，前置鏡及必要時三面鏡對眼底等進行相關(guān)檢查，特殊檢查為淚膜鏡、角膜知覺計;至于淚液分泌試驗，因個體差異過大，淚液分泌對外界刺激敏感不一，以及表面麻醉劑、濾紙對眼表的擾動，均會影響可靠、穩(wěn)定的基礎(chǔ)分泌結(jié)果，故本試驗不做此項觀察。

1.3 病例選擇標準 應(yīng)是精神心理健康、具備合理的摘鏡愿望和期待心態(tài)者;年齡≥18周歲，屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定＞2 a(每年遞增≤0.5 D);相對于擬矯正的屈光度，角膜厚度偏薄，但角膜中央厚度≥450 μm，且前后表面高度位于正常值，預(yù)設(shè)切削角膜深度≤130 μm，角膜瓣下殘留角膜基質(zhì)床厚度不足者［1］;角膜地形圖表面形態(tài)不佳者，如角膜曲率過平或者過于陡峭，曲率應(yīng)在38～47 D之間，且屈光度較高者，經(jīng)隨訪可排除圓錐角膜或者臨床前期圓錐角膜;LASIK高風(fēng)險者，如小瞼裂、視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)病變不適合LASIK負壓吸引者;所入選患者的屈光度近視≤-8 D，散光＜5 D;本試驗所選擇患者屈光度在-4.25～-6.50 D之間，屈光度所跨區(qū)間不大。以上為入選本研究主要標準，同時需排除有手術(shù)禁忌證者，局部如圓錐角膜、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔、眼部急慢性炎癥和全身性疾病如膠原結(jié)締組織病、瘢痕體質(zhì)、糖尿病、免疫缺陷疾病等。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均采用Technolas 217z準分子激光機(Bausch＆Lomb公司)，5 g·L-1愛爾凱因間隔5 min，連續(xù)2次表面麻醉，為排除人為因素所致誤差，由同一醫(yī)師手術(shù)。

LASEK:采用直徑為8.5 mm上皮環(huán)鉆，置于角膜中央，鋸開角膜上皮后滴入新配制的體積分數(shù)為18%～20%乙醇溶液(無水酒精∶滅菌注射用水=1∶5)，保留10～20 s(LASEK時使用酒精可促使角膜上皮和基質(zhì)分離，而上皮基質(zhì)結(jié)合有個體差異，目前對個體眼的最佳酒精濃度和暴露時間還沒有統(tǒng)一標準，本試驗在術(shù)中使酒精和角膜接觸時間盡可能的短，期望最大程度保留角膜上皮細胞的活性［2］)后制作上皮瓣，用上皮分離鏟沿角膜上皮環(huán)形分離上皮，鼻側(cè)起邊，由周邊向中央剝離，保留蒂于最合適術(shù)者操作的位置;一般是保留12∶00處或鼻側(cè)翻轉(zhuǎn)上皮后激光切削［3］，術(shù)畢用平衡鹽液徹底沖洗，水復(fù)位上皮瓣，吸血海綿吸干上皮多余水分，使之對合良好，選用覆蓋平光、透氧性好、含水量高的軟性角膜接觸鏡(ACUVUE強生公司)，基弧可根據(jù)患者情況選擇8.4～8.8 mm。

Epi-LASIK:采用KN旋轉(zhuǎn)型角膜上皮分離刀，特制的標記器標記后，放置抽吸環(huán)抽吸，當負壓達到標準時，使用上皮分離刀制作上皮瓣，蒂置于垂直位，余步驟同LASEK。

兩組患者術(shù)后均給予左氧氟沙星眼液、托布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、玻璃酸鈉眼液，摘鏡后術(shù)眼滴1 g·L-1氟米龍眼液。

1.5 術(shù)后常規(guī)復(fù)查 在影響結(jié)果的因素盡量一致條件下，比較兩組患者術(shù)后2周、4周、12周、24周時淚膜穩(wěn)定性和角膜中央知覺的變化。復(fù)查包括驗光、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓、Orbscan-Ⅱ等檢查;還包括角膜中央知覺、淚膜破裂時間等特殊檢查。其中特殊檢查安排在同一檢查室，平均室溫(22.5±2.5)℃，平均濕度39.9% ±9.8%，關(guān)閉空調(diào)，環(huán)境安靜［4］，由同一熟練醫(yī)師檢查。

1.5.1 角膜中央知覺測定 美國產(chǎn)Cochet-Bonnet角膜知覺計進行測定，此測定儀的尼龍纖維直徑為0.12 mm，長度從0～60 mm可以調(diào)節(jié)，從60 mm每次遞減5 mm，用每一纖維長度測定角膜壓力3次，3次中有2次出現(xiàn)眨眼動作為陽性，有陽性反應(yīng)的最大纖維長度為角膜知覺的閾值。

1.5.2 淚膜穩(wěn)定性測定 應(yīng)用Keeler淚膜鏡測定非侵入性淚膜破裂時間(NIBUT)［5］?；颊咦诹严稛麸@微鏡前，頭置于頜托上，將淚膜鏡緊貼患者眼眶放置，在裂隙燈下放大1.6倍觀察，聚焦在淚膜表面，可見規(guī)則的網(wǎng)格線，由最后一次眨眼到淚膜網(wǎng)格線出現(xiàn)第一處彎曲的時間為NIBUT。每眼測3次取其均值，檢查中不用熒光染色，不打開裂隙燈的光源，用淚膜鏡本身的冷光源。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對術(shù)后兩組患者角膜中央知覺、NIBUT等計量資料的比較采用t檢驗和重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LASEK和Epi-LASIK術(shù)后組內(nèi)、組間角膜中央知覺分析 LASEK組術(shù)后2周、4周角膜中央知覺與術(shù)前(57.98±2.93)mm相比顯著減退(均為P＜0.01);術(shù)后12周與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;Epi-LASIK組術(shù)后2周、4周角膜中央知覺與術(shù)前(57.98±2.93)mm比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.01);術(shù)后12周基本恢復(fù)，和術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LASEK與Epi-LASIK組術(shù)后2周、4周相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義;12周時相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義;24周時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)后角膜中央知覺比較Table1 Comparison of postoperative corneal central consciousness at different time points between LASEkgroup and Epi-LASIkgroup(±s，l/mm)

Postoperation LASEkgroup Epi-LASIkgroup tP 2 weeks 44.85±5.78 48.36±6.22 4.63 ＜0.01 4 weeks 49.85±5.01 52.66±5.86 3.16 ＜0.01 12 weeks 55.55±4.02 56.31±4.60 2.92 ＜0.05 24 weeks 57.31±3.11 57.62±2.68 1.33 ＞0.05

2.2 LASEK和Epi-LASIK術(shù)后組內(nèi)、組間淚膜穩(wěn)定性分析 LASEK術(shù)后2周、4周NIBUT值和術(shù)前(12.30±1.20)s相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05);術(shù)后12周、24周和術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2周、4周Epi-LASIK組的NIBUT值與術(shù)前(12.30±12.0)s相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);12周、24周和術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對LASEK組和Epi-LASIK組術(shù)后淚膜穩(wěn)定性術(shù)后2周、4周相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05);術(shù)后12周、24周相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。但數(shù)據(jù)表明，在各個時間段上Epi-LASIK組患者術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性優(yōu)于LASEK組。

表2 兩組術(shù)后NIBUT比較Table2 Comparison of postoperative NIBUT at different time points between LASEkgroup and Epi-LASIkgroup(±s，t/s)

Postoperation LASEkgroup Epi-LASIkgroup tP 2 weeks 6.88±2.32 7.46±1.56 4.02 ＜0.05 4 weeks 9.06±3.15 9.62±1.29 3.35 ＜0.05 12 weeks 11.21±5.13 12.06±0.98 1.77 ＞0.05 24 weeks 12.11±1.65 12.15±2.10 1.25 ＞0.05

3 討論

隨著準分子激光手術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們對手術(shù)的安全性、有效性提出更高的要求，術(shù)后較輕的刺激癥狀、較快的恢復(fù)和較好的視覺效果對于眼科醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)。Epi-LASIK和 LASEK是繼 PRK、LASIK后準分子激光矯正屈光不正的又一飛躍，給準分子激光矯正屈光不正提供了新的研究方向。1999年Camilan博士命名了LASEK，此術(shù)式的優(yōu)點在于很大程度上避免了制作角膜瓣的相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后遠期視覺質(zhì)量較好及角膜無傷口等。2003年P(guān)allikaris等［6］報道的 Epi-LASIK，綜合了 LASIK 和LASEK的優(yōu)點［7］，制作的角膜上皮瓣僅包含有完整的角膜上皮基底膜，而基底膜是維持角膜上皮細胞生物活性的重要結(jié)構(gòu);此術(shù)式也避免了LASEK制作角膜上皮瓣時酒精對上皮的毒副作用，上皮細胞活性得以維持，術(shù)后角膜瓣為一級愈合，患者刺激癥狀輕，Haze不明顯，愈合更快。研究表明 LASEK和Epi-LASIK術(shù)中角膜神經(jīng)纖維的損傷及淚膜穩(wěn)定性的改變對眼表的影響(包括術(shù)中負壓環(huán)損傷眼表角結(jié)膜上皮、結(jié)膜杯狀細胞)是引起術(shù)后不適感的主因。

本研究中LASEK組和Epi-LASIK組術(shù)中均制作了術(shù)后能立即覆蓋角膜基質(zhì)的完整的角膜上皮瓣，兩者區(qū)別在于分別采用化學(xué)法和機械方法制作角膜上皮瓣。LASEK是用體積分數(shù)20%酒精分離角膜表層組織后，再用鋤形角膜上皮刀創(chuàng)建角膜上皮瓣，制瓣過程中可能會對上皮基底神經(jīng)叢造成部分破壞，但未到達神經(jīng)干分布的基質(zhì)，對角膜神經(jīng)切斷相對較少;Epi-LASIK理論上使用微型角膜刀分離的層間是上皮層和前彈力層，也同樣避免了對神經(jīng)干的大范圍損傷;另外微型角膜刀制作的角膜上皮瓣術(shù)中沒有受到酒精的毒性作用，因此有較高的活力，而高活力角膜上皮對于神經(jīng)的修復(fù)非常重要，上皮細胞能分泌可溶性營養(yǎng)因子促進神經(jīng)軸突的再生，如神經(jīng)生長因子等。理論上認為機械法制瓣可更大程度上保留角膜上皮細胞生物活性和功能，角膜中央知覺的恢復(fù)較快，進一步減輕手術(shù)后的不良反應(yīng)。不可避免的是，兩者在術(shù)中仍損傷了相對較遠端的角膜神經(jīng)纖維，此為早期角膜中央知覺下降的原因。

LASEK術(shù)后低中度近視患者角膜中央知覺12周后可基本恢復(fù)正常;而Epi-LASIK術(shù)后患者角膜中央知覺4周已基本恢復(fù)，由此可認為Epi-LASIK優(yōu)于LASEK。另外激光切削對角膜的感覺神經(jīng)也有影響，表現(xiàn)為角膜知覺減退與切削深度有關(guān)，切削越深，術(shù)后角膜的敏感性越低。Wu等［8］研究發(fā)現(xiàn)，LASEK術(shù)后低中度近視患者角膜中央知覺12周后可恢復(fù)正常，而高度近視組術(shù)后24周才能恢復(fù)，本試驗所選病例為低中度近視患者，結(jié)果與他們的相符。

淚膜由脂質(zhì)層、水液層、黏液層組成，覆蓋整個眼表，無論哪一層出現(xiàn)異常都可影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致淚膜過早破裂，淚膜破裂時間的縮短是引起眼部不適癥狀的一個重要原因。NIBUT是衡量淚膜穩(wěn)定性的指標。本研究所選LASEK和Epi-LASIK病例術(shù)前NIBUT均值為(12.30±1.20)s，術(shù)后2周、4周均有不同程度的下降，NIBUT與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義;12周時兩組的淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)至近似術(shù)前水平;但是Epi-LASIK組的結(jié)果優(yōu)于LASEK組，24周時LASEK組的淚膜穩(wěn)定性和Epi-LASIK組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12周、24周時恢復(fù)的優(yōu)劣仍需在多個方面進行觀察，如患者的自我保護意識、所處環(huán)境、工作情況如視屏終端綜合征、駕車、長時間閱讀等。本研究和相關(guān)文獻比較都可證實LASEK和Epi-LASIK術(shù)后早期淚膜穩(wěn)定性會有一定程度下降，術(shù)后一段時間后逐漸恢復(fù)，而LASEK術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降的程度較Epi-LASIK更明顯。兩組淚膜穩(wěn)定性下降原因可能有:(1)角膜表面不規(guī)則［9］:穩(wěn)定的淚膜有賴于規(guī)則的角膜表面，術(shù)后角膜表面規(guī)則性下降，改變了角膜上皮與淚膜間的界面張力，導(dǎo)致淚膜與角膜上皮之間表面張力失衡，進而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。(2)淚液分泌減少:LASEK術(shù)后淚液分泌量減少的原因可能是淚膜中水液層的減少，導(dǎo)致脂質(zhì)層和黏蛋白層的接觸加快，淚膜破裂時間縮短所致。(3)術(shù)后眨眼次數(shù)減少:淚液分泌與外因刺激眼表神經(jīng)有一定關(guān)系［10］，眼表、主副淚腺及相連接的神經(jīng)相互作用構(gòu)成了“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”，術(shù)后角膜知覺減退引起瞬目減少，影響淚膜重建而致淚液分泌減少。(4)眼表組織損傷:LASEK術(shù)后上皮基底膜缺損，基底細胞附著不良，形成復(fù)發(fā)性上皮脫落，影響淚液附著，以致NIBUT縮短，淚膜穩(wěn)定性下降。(5)LASEK術(shù)中使用的松解角膜上皮的體積分數(shù)20%乙醇、表面麻醉劑的毒性、術(shù)中過度的操作等，均可造成角膜上皮損傷、脫落或修復(fù)遲緩，也與淚膜穩(wěn)定性下降有關(guān)。(6)術(shù)后藥物影響:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素及非甾體藥物等滴眼液中的防腐劑可對角膜上皮產(chǎn)生毒性作用;Epi-LASIK術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降的原因主要是角膜微型上皮刀在切削角膜上皮時，可能損傷角膜表層上皮細胞壁的微絨毛和微皺襞等嵴樣突起，影響?zhàn)さ鞍孜?，致淚膜穩(wěn)定性下降;其次是Epi-LASIK術(shù)中使用負壓吸引環(huán)，壓迫結(jié)膜表面的杯狀細胞，使之受到不同程度的破壞，黏液分泌量減少，淚膜不能穩(wěn)定地附著在角膜表面，也可影響淚膜穩(wěn)定性。

本研究通過對LASEK和Epi-LASIK術(shù)后早期角膜中央知覺和淚膜破裂時間的對比，評估了兩種術(shù)式近期效果。此外，李學(xué)軍等［11］報道Epi-LASIK術(shù)后24周至1 a患者術(shù)后角膜透明，部分患者僅有隱約Haze痕跡，視覺良好;本研究則表明Epi-LASIK術(shù)后患者早期角膜中央知覺和淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)優(yōu)于LASEK。

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