小兒骶管硬膜外間隙阻滯技術(shù)及用藥新進(jìn)展

劉衛(wèi)軍(綜述)，詹江華(審校)

(天津市兒童醫(yī)院1麻醉科，2外科，天津300074)

骶管硬膜外間隙阻滯(caudal epidural block，CPB)常復(fù)合全身麻醉/鎮(zhèn)靜用于12歲以內(nèi)小兒臍部(T10)以下手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，具有易于掌握、成功率高、并發(fā)癥少、起效快速、效果可靠、費(fèi)用較低、降低全麻藥用量，極少呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，是小兒麻醉領(lǐng)域最為普及和常用的區(qū)域阻滯技術(shù)［1-2］。目前，在操作技術(shù)和藥物選用方面仍較混亂，如單次用藥鎮(zhèn)痛時(shí)間中等(4～8 h)，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能(發(fā)生率為1/40 000，并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.5/1000［2］)，主要包括局麻藥的神經(jīng)/心臟毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、穿刺處或椎管內(nèi)感染、尿潴留、低血壓、運(yùn)動(dòng)阻滯、惡心嘔吐、瘙癢等。現(xiàn)就小兒CPB技術(shù)及用藥新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骶管硬膜外間隙的確認(rèn)方法

在進(jìn)行CPB前，應(yīng)首先明確其體表標(biāo)示，即骶骨角和骶尾韌帶。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，骶裂孔定位困難成了限制骶管硬膜外麻醉應(yīng)用的最主要原因。因此，能否準(zhǔn)確找到裂孔進(jìn)行麻醉定位是保證骶管硬膜外麻醉成功和安全的關(guān)鍵［3］。

1.1 放射學(xué)和超聲方法 放射定位用于判定經(jīng)骶管高位硬膜外置管，但置管操作時(shí)不能使用普通X線設(shè)備，必須造影，否則不能排除是否誤入蛛網(wǎng)膜下隙、硬膜下腔隙。至于B超主要有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn):迅速掃描并確認(rèn)骶尾部解剖和確認(rèn)藥物注射部位正確，因此主要用于教學(xué)［4-5］。還有學(xué)者借助超聲介導(dǎo)經(jīng)骶骨后孔行CPB，用于3歲以上因解剖變異骶裂孔定位困難者，穿刺成功的同時(shí)避免誤穿硬膜囊［6］。

1.2 聽(tīng)診法 經(jīng)穿刺針注入空氣/局麻藥/生理鹽水，視置管與否分別在胸腰段或下腰段聽(tīng)診，聞及“whoosh”音(空氣)或“swoosh”音(液體)為陽(yáng)性，其靈敏度、特異度均高于傳統(tǒng)方法，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值低于超聲定位(特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)顯著差異)［4］。注入空氣可致皮下氣腫乃至空氣栓塞、斑狀阻滯;后者無(wú)注入空氣的危險(xiǎn)，注入生理鹽水可稀釋局麻藥，有毒性反應(yīng)。然而，無(wú)論采用哪種方式均需等待麻醉效果出現(xiàn)。

1.3 神經(jīng)電刺激和心電圖法 Tsui等［1］應(yīng)用神經(jīng)刺激儀(1～10 mA)觀察肛門(mén)括約肌的反應(yīng)(相應(yīng)平面為S2～S4)，靈敏度和特異度均達(dá)100%。在經(jīng)骶管置管至胸、腰段硬膜外間隙時(shí)使用本法的成功率為98.2%，保留至術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功率為84.9%。本法要求麻醉誘導(dǎo)時(shí)不得用肌松藥、專(zhuān)用穿刺絕緣針，增加花費(fèi)，操作繁雜，電流刺激仍系有創(chuàng)方法，優(yōu)點(diǎn)主要是節(jié)約判斷時(shí)間，不依靠藥物，可有效、迅捷地確認(rèn)穿刺針或硬膜外導(dǎo)管是否進(jìn)入骶管。在上述基礎(chǔ)上，有學(xué)者在經(jīng)骶管入路行胸部硬膜外置管時(shí)同步記錄仰臥位體表和經(jīng)硬膜外導(dǎo)管的Ⅴ導(dǎo)聯(lián)心電圖，波形相同時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管到位。其缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、增加創(chuàng)傷，可作教學(xué)方法或傳統(tǒng)方法的補(bǔ)充。

1.4 體溫監(jiān)測(cè)法 受阻滯和未受阻滯節(jié)段的體表之間因血管擴(kuò)張程度不同出現(xiàn)溫差(0.5～0.8℃)，可反映阻滯范圍。同時(shí)，溫度監(jiān)測(cè)屬于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用方便。本法陽(yáng)性范圍窄，需輔以手工計(jì)算或查表。體溫干擾因素多，即便出現(xiàn)陰性結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CPB失敗亦無(wú)補(bǔ)救方法，只能判斷CPB能否繼續(xù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［5］。

辨認(rèn)其注射的準(zhǔn)確部位后進(jìn)行注射，小兒CPB的血管內(nèi)注射發(fā)生率高達(dá)0.4%，試驗(yàn)劑量建議使用腎上腺素0.5 μg/kg(容量0.1～0.2 mL/kg)，預(yù)防血管內(nèi)/骨髓內(nèi)注射，60～90 s后觀察有無(wú)收縮壓升高≥15 mm Hg;ST-T的改變敏感性高且出現(xiàn)最早、心動(dòng)過(guò)緩，雖然少見(jiàn)但是特異性強(qiáng)［7］。其他針對(duì)鞘內(nèi)誤注的試驗(yàn)量方法都不能達(dá)到足夠的敏感性、特異性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值水平。小兒常見(jiàn)的一些局部解剖的先天畸形可以增加鞘內(nèi)誤注的發(fā)生率，術(shù)前訪視和相關(guān)檢查一般不難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。進(jìn)行骶管行高位硬膜外置管時(shí)還應(yīng)注意無(wú)菌操作，否則會(huì)發(fā)生穿刺點(diǎn)局部及椎管內(nèi)感染［8］。

2 小兒骶管阻滯藥物的新進(jìn)展

CPB用藥與全身麻醉之間的相互影響以及協(xié)調(diào)作用機(jī)制也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)［9-10］，為了避免這些藥物之間復(fù)雜的相互作用以及由此帶來(lái)的不良反應(yīng)(如術(shù)后惡心嘔吐、低氧血癥)，建議使用前應(yīng)了解局麻藥和全麻藥之間的配伍禁忌;另外，建議在鎮(zhèn)靜下開(kāi)展小兒領(lǐng)域的CPB，并限用于臍以下部位的手術(shù)或置管［11］。CPB常用單次注射技術(shù)，阻滯節(jié)段和作用時(shí)間均受限制。新的局部麻醉藥、復(fù)合用藥在一定程度上克服了這些問(wèn)題，分述如下。

2.1 羅哌卡因 局麻藥用于小兒時(shí)藥物清除率低、血漿蛋白結(jié)合率低，安全界限較窄，嬰兒更為敏感。圍術(shù)期應(yīng)盡可能使用低濃度局麻藥，然后逐步增加用藥劑量，避免一次過(guò)量使用而造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)［12］，或者在用藥早期使用毒性反應(yīng)較低的藥物，如羅哌卡因、左旋布比卡因(levobupivacaine hydrochloride injection，LB)［13］。常用劑量以1 mL/kg，最高不超過(guò)25 mL為佳，可以滿足25 kg以下患兒的絕大多數(shù)臍部以下手術(shù)需要。0.2%的羅哌卡因，容量1 mL/kg，可獲得滿意阻滯，利用造影劑發(fā)現(xiàn)其平面可達(dá)L1～T8，平均為T(mén)12;0.1%的羅哌卡因?qū)τ谌樗?、嗎啡的需要量明顯增加［11］。一項(xiàng)序貫研究(吸入0.5最小肺泡氣濃度恩氟烷維持全身麻醉)認(rèn)為對(duì)于小兒羅哌卡因的50%有效鎮(zhèn)痛濃度為0.11%，更高濃度為0.375%，劑量為1 mL/kg時(shí)，鎮(zhèn)痛時(shí)間與布比卡因相近，約5 h;濃度達(dá)0.5%后在提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量和時(shí)間(中值1440 min)的同時(shí)增加術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯程度，可以用于術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用。Ingelmo等［11］有關(guān)術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯的研究認(rèn)為0.25%的布比卡因和0.2%的羅哌卡因用量為2 mg/kg時(shí)，影響相近;濃度為0.125%時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛不夠，運(yùn)動(dòng)阻滯亦不明顯;濃度為0.375%時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯明顯。1歲以內(nèi)的嬰兒，0.175%和0.2%的羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛時(shí)間近似，優(yōu)于0.1%、0.125%，不良反應(yīng)相近［9］。

2.2 左旋布比卡因 LB是布比卡因的異構(gòu)體，無(wú)論心血管毒性還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后者，其他藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)指標(biāo)近似或者略優(yōu)［14］。成人使用與既往使用的布比卡因濃度、劑量相同的LB即可，兒童亦然。低毒性使其用于硬膜外置管持續(xù)輸注可能更為安全。雖無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，但住院兒童相應(yīng)部位術(shù)后早期由于護(hù)理的需要，往往臥床制動(dòng)，故羅哌卡因的這一優(yōu)點(diǎn)并不實(shí)用，至于術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯對(duì)患兒心理的影響另有爭(zhēng)論。在最小肺泡氣濃度的七氟烷麻醉下，LB與羅哌卡因在濃度為0.2%～0.25%時(shí)的效能相當(dāng)(ED50比值0.92、ED95比值0.89)［11］。濃度為0.125%時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛不夠，運(yùn)動(dòng)阻滯亦不明顯;濃度為0.375%時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯明顯［14］。

單次法骶管阻滯作用時(shí)間有限，術(shù)后甚至術(shù)中即需要追加鎮(zhèn)痛藥。為延長(zhǎng)骶管鎮(zhèn)痛時(shí)間，一方面開(kāi)展置管的可能性、安全性的研究;另一方面開(kāi)展了新型局麻藥、復(fù)合用藥的研究，目標(biāo)為延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的同時(shí)不增加，甚至減少藥物毒性。

2.3 復(fù)合用藥

2.3.1 曲馬多 該藥作用于脊髓阿片受體，抑制血清素和去甲腎上腺素的再攝取，骶管給予2 mg/kg時(shí)效能相當(dāng)于嗎啡0.03 mg/kg;1 mg/kg時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間、效果均優(yōu)于新斯的明2 μg/kg，不良反應(yīng)均少見(jiàn)［15］。既往研究發(fā)現(xiàn)，骶管注射曲馬多后可大量、迅速地全身吸收，其作用機(jī)制目前仍不明確，國(guó)外兒科相關(guān)研究少見(jiàn)。

2.3.2 腎上腺素 減少局麻藥毒性反應(yīng)、延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間的經(jīng)典藥物?！?歲的兒童使用腎上腺素不宜超過(guò)1∶40萬(wàn)。羅哌卡因因其內(nèi)在的縮血管活性，不需復(fù)合腎上腺素。也有報(bào)道認(rèn)為1∶20萬(wàn)的腎上腺素加入0.2%羅哌卡因可以確切的延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［12］。目前認(rèn)為腎上腺素更重要的價(jià)值在于作為試驗(yàn)量以避免血管內(nèi)/骨髓內(nèi)注射等嚴(yán)重意外的發(fā)生［7］。

2.3.3 α2腎上腺素能拮抗劑——可樂(lè)定和右美托咪啶 可樂(lè)定可延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛時(shí)間(復(fù)合0.25% LB時(shí)有不同報(bào)道5.8～16.5 h)，無(wú)阿片類(lèi)常見(jiàn)不良反應(yīng)，5 μg/kg時(shí)有鎮(zhèn)靜過(guò)度、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等可能，常用劑量(1～2 μg/kg，考慮到常用容量為1～2 mg/L，最大劑量30 μg/kg)下并不常見(jiàn)，遠(yuǎn)低于成人報(bào)道［16-17］。因其鎮(zhèn)痛效果的作用位點(diǎn)尚不清楚，何種給藥途徑更為有效并無(wú)定論。可能的局部機(jī)制包括:①增加K+轉(zhuǎn)運(yùn)從而協(xié)同局麻藥阻滯Aδ、C纖維。②作用于脊髓后角α2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)局部血管收縮，減少局麻藥清除。③作用于膽堿能受體，延緩乙酰膽堿釋放、加強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果。隨著可樂(lè)定劑量的增加(1、2、3 μg/kg)，LB的ED50成比例的減少(分別為 0.106%、0.077%、 0.035%)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量改善?？紤]到減少不良反應(yīng)，劑量以2 μg/kg為最佳，高于成年人水平(平均約1 μg/kg)［16］。2～5歲小兒全麻復(fù)合CPB(0.25%布比卡因，0.5 mL/kg)，靜脈或骶管給予可樂(lè)定2 μg/kg，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛時(shí)間相近，術(shù)后首日和次日嗎啡消耗量相似，提示可樂(lè)定的主要作用位點(diǎn)可能在脊髓以外，其原因是可樂(lè)定脂溶性高，自局部吸收迅速，各給藥途徑吸收無(wú)差異［17］。一般認(rèn)為其在改善單次CPB的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和作用時(shí)間方面優(yōu)于阿片類(lèi)藥物，但不宜用于年齡＜1歲、體質(zhì)量＜10 kg的兒童，特別是新生兒、早產(chǎn)兒。既往數(shù)項(xiàng)與氯胺酮比較的報(bào)道均認(rèn)為可樂(lè)定常用劑量(1～2 μg/kg)的鎮(zhèn)痛效果不如后者(1～2 mg/kg)。

右美托咪啶為新型的α2受體興奮劑，與受體親和力(1600∶1)是可樂(lè)定(200∶1)的8倍，與α2A受體的選擇性更高，該受體是此類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能的作用位點(diǎn)，故效價(jià)高于可樂(lè)定，用于硬膜外時(shí)有封頂效應(yīng)，目前制劑無(wú)防腐劑［18］。2008年后逐漸出現(xiàn)小兒研究，目前推薦劑量為1～2 mg/L加入局麻藥液。低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率遠(yuǎn)少于可樂(lè)定，其鎮(zhèn)靜也容易喚醒。

2.3.4 氯胺酮和S(+)-氯胺酮 歐洲近年開(kāi)發(fā)的S(+)-ket制劑無(wú)防腐劑，可能的作用位點(diǎn)除脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受體外，還包括μ受體(納洛酮不能逆轉(zhuǎn))及電壓敏感性Na+通道，它們均對(duì)S(+)-ket有立體構(gòu)型選擇性;與N-甲基-D-天冬氨酸受體的親和力是消旋品的4倍，且效能高于消旋品2～3倍，其他藥理學(xué)特性相近。對(duì)于這種受體親和力與效能的差異，有以下兩種可能的解釋:S(+)-ket的劑量有封頂效應(yīng);鎮(zhèn)痛效能主要決定于局麻藥濃度。與LB合用于體質(zhì)量20 kg以下的學(xué)齡前兒童時(shí)，S(+)-ket 0.5 mg/kg復(fù)合0.175%的LB在術(shù)后6 h內(nèi)顯著減少補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的用量;復(fù)合0.15%的LB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與0.2%的LB相當(dāng);蘇醒期無(wú)譫妄、惡心嘔吐或者殘余運(yùn)動(dòng)阻滯［19］。

骶管注射氯胺酮可以加速起效、延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(首次追加鎮(zhèn)痛藥可延至術(shù)后5 h)、減少追加鎮(zhèn)痛藥用量、降低局麻藥濃度/劑量從而減少術(shù)后的運(yùn)動(dòng)阻滯等局麻不良反應(yīng)［20-21］，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于復(fù)合1∶20萬(wàn)腎上腺素或2 μg/kg可樂(lè)定，最佳劑量為0.5 mg/kg，大于此劑量并發(fā)癥有可能增加［20］;門(mén)診手術(shù)更小劑量(0.25 mg/kg)也有效，不增加術(shù)后惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜、蘇醒期譫妄、幻覺(jué)或噩夢(mèng)等非神經(jīng)毒性并發(fā)癥的發(fā)生率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有制劑所含防腐劑有神經(jīng)毒性，限制其椎管內(nèi)應(yīng)用，盡管截至目前臨床鮮有報(bào)道、全身用藥時(shí)尚有神經(jīng)保護(hù)作用［21］。

2.3.5 新斯的明 鎮(zhèn)痛機(jī)制為通過(guò)抑制脊髓乙酰膽堿降解，增加乙酰膽堿在突觸的濃度，激活M1、M2受體。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，新斯的明并無(wú)神經(jīng)毒性，且不影響脊髓血流［21］。在小兒行泌尿生殖系手術(shù)時(shí)，在0.2% 羅哌卡因中加入2 μg/kg的新斯的明可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，改善術(shù)后疼痛評(píng)分;加大劑量對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)明顯改善，反可致術(shù)后惡心嘔吐。常用劑量(2 μg/kg的新斯的明、1～25 mg/kg的曲馬多、50 μg/kg的咪唑安定、0.5 mg/kg的ket，并非等效劑量)的非阿片類(lèi)藥物復(fù)合0.25%布比卡因用于CPB中，雖然均能延長(zhǎng)CPB的作用時(shí)間，但鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度各項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，其中新斯的明血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，除劑量依賴(lài)性惡心、嘔吐外無(wú)其他不良反應(yīng)［15］。

2.3.6 骶管阿片類(lèi) 最常用的復(fù)合用藥，與全身給藥途徑相比，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，不良反應(yīng)減少、嚴(yán)重程度降低。既往常用嗎啡(25 μg/kg)，其效果確切、骶管用藥后麻醉平面可以擴(kuò)散至下胸部，但部分藥物可擴(kuò)散至腦干，引發(fā)延遲性術(shù)后呼吸抑制，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè);門(mén)診手術(shù)不宜應(yīng)用。近來(lái)有更多的脂溶性藥物選用，如芬太尼、舒芬太尼。將導(dǎo)管放置至胸、腰段硬膜外間隙，同樣可以得到與使用嗎啡類(lèi)似的較高阻滯平面。其優(yōu)點(diǎn)是呼吸抑制較嗎啡以及全身用藥明顯減少，一般單次給藥鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，在持續(xù)輸注時(shí)，可提供優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，與硬膜外單次給予嗎啡相當(dāng)。硬膜外阿片類(lèi)之后即可給予昂丹司瓊，減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

此外，兒童CPB臨床應(yīng)用過(guò)程中，引入上述或其他新型用藥試用時(shí)，應(yīng)遵循下列原則:①上述復(fù)合藥物，除腎上腺素和阿片類(lèi)外，均未獲得用于小兒椎管內(nèi)阻滯的授權(quán)，因此應(yīng)在已有成人的類(lèi)似研究上開(kāi)展。②有足夠的動(dòng)物組織病理學(xué)的神經(jīng)毒性數(shù)據(jù)，證明該藥物的神經(jīng)毒性非常低。③所用制劑不含防腐劑、穩(wěn)定劑或其無(wú)神經(jīng)毒性。④幾種藥物復(fù)合使用時(shí)，注意藥液短時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存后的穩(wěn)定性及有無(wú)菌落生長(zhǎng)［22］。只有熟識(shí)辨別方法，掌握操作技術(shù)，合理用藥，才能保證其安全有效。

3 結(jié)語(yǔ)

由于小兒第5骶椎還沒(méi)有融合，可以通過(guò)這條通路進(jìn)入骶管內(nèi)硬膜外間隙進(jìn)行麻醉，這一解剖學(xué)特點(diǎn)使得骶管硬膜外阻滯麻醉在小兒外科使用非常廣泛，且操作簡(jiǎn)單，成功率高，并發(fā)癥非常低，備受兒科麻醉醫(yī)師親睞。藥物使用方面目前進(jìn)展較快，新的局麻藥物的出現(xiàn)，拓展小兒局麻藥物使用的視野;復(fù)合用藥的理念逐步深入，進(jìn)一步降低局麻藥物的不良反應(yīng)，提高手術(shù)的安全性。因此，這些方面的改進(jìn)預(yù)示這種麻醉方法在兒科領(lǐng)域中具有廣泛的前景。

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