腕關(guān)節(jié)疼痛病變的MRI研究現(xiàn)狀

盧忠存(綜述)，房修椢(審校)

(1.河池市第三人民醫(yī)院手足科，廣西河池547000;2.解放軍第四六三醫(yī)院急診科，沈陽110042)

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號從而顯示出人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)信息。關(guān)節(jié)鏡、X線和CT等都是腕關(guān)節(jié)的檢查手段，其中關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)［1］，因有的臨床應(yīng)用是有創(chuàng)性的，僅限于顯示組織結(jié)構(gòu)表面，所以效果不佳。近年來很多文獻報道［2-4］，MRI可將腕關(guān)節(jié)韌帶和周圍軟組織的形態(tài)學(xué)信息準(zhǔn)確地提供出來，能敏感地顯示出應(yīng)力性骨折和隱匿性骨折［5-6］，且能夠?qū)④浌窍鹿琴|(zhì)囊性壞死和水腫以及腕關(guān)節(jié)滑膜、月三角韌帶損傷、三角纖維軟骨盤、撕裂程度及分級等情況明確地顯示出來，準(zhǔn)確地檢出早期病變［7］?，F(xiàn)就腕關(guān)節(jié)疼痛病變的MRI研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 MRI檢查的特點和方法

腕關(guān)節(jié)包括八塊腕骨和五個掌骨的近端以及與腕關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)的橈骨和尺骨下端。腕關(guān)節(jié)包括腕掌關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和腕骨間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)軟骨在腕關(guān)節(jié)表面覆蓋，主要控制腕關(guān)節(jié)活動。腕關(guān)節(jié)盤也叫腕三角纖維軟骨，為三角形，是在三角骨和尺骨之間的纖維軟骨，構(gòu)成遠端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要的結(jié)構(gòu)則是三角纖維軟骨復(fù)合體的水平部結(jié)構(gòu)。國外有學(xué)者將尺側(cè)副韌帶、掌背側(cè)橈尺遠端關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)盤同系物、尺側(cè)腕伸肌腱鞘、尺三角韌帶和尺月韌帶這些軟組織整體稱為三角纖維軟骨復(fù)合體。復(fù)雜的韌帶系統(tǒng)主要來調(diào)節(jié)和控制腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動度。因為腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而且較小，所以需要較高的技術(shù)要求和MRI檢查方法。專用腕關(guān)節(jié)線圈，小視場角并進行薄層掃描就可以將理想的MRI圖像顯示出來，顯示不同的結(jié)構(gòu)可利用不同MRI掃描平面來改進，屈肌腱、正中神經(jīng)、橫斷面顯示腕管結(jié)構(gòu)、腕橫韌帶、遠端尺橈關(guān)節(jié)和腕骨關(guān)節(jié)較好，尤其可以決定性地診斷腕部腫塊患者和腕管綜合征患者。三角纖維軟骨復(fù)合體、腕骨間韌帶、尺橈關(guān)節(jié)下端結(jié)構(gòu)和腕骨間相互關(guān)系可通過冠狀面顯示出來，橈骨及頭狀骨和腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的解剖特征及月骨間的相互關(guān)系可通過矢狀面顯示出來。MRI中短反轉(zhuǎn)時間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列場是目前骨髓檢查中最敏感、最常用的序列，不僅可檢測出細微骨髓病灶，還可將液體及軟組織結(jié)構(gòu)區(qū)分，顯示效果極佳［8-11］。MRI目前在我國已經(jīng)逐漸被廣泛應(yīng)用，在關(guān)節(jié)內(nèi)磁共振關(guān)節(jié)造影是直接注入對比劑之后再進行常規(guī)的T1加權(quán)成像加脂肪抑制成像，將腕關(guān)節(jié)的解剖及病理結(jié)構(gòu)非常清晰地顯示出來，尤其在腕關(guān)節(jié)內(nèi)在韌帶損傷和評估三角纖維軟骨復(fù)合體非常適用。直接MRI造影對三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷的檢出靈敏度和特異度達96%以上，舟月韌帶撕裂檢出靈敏度和特異度達92%以上甚至100%。直接MRI造影更具有爭議的是其病變檢出靈敏度是否能被關(guān)節(jié)鏡所取代，過于敏感可能會導(dǎo)致假陽性結(jié)果［12］。目前認為3.0T MRI診斷評估能力及圖像質(zhì)量明顯高于1.5T MRI［13］。注射順磁性對比劑通過靜脈來完成則是間接MRI關(guān)節(jié)造影，成像時間為關(guān)節(jié)運動20 min后。隨著應(yīng)用時間以及疾病的變化，在45 min內(nèi)腕關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑后進行掃描。在腕關(guān)節(jié)疼痛病變的患者中最有效的診斷方法是MRI關(guān)節(jié)造影，其能將侵入性較強的關(guān)節(jié)鏡檢查在一定程度上進行替換。有學(xué)者認為［14］，F(xiàn)SPDWI序列能夠較清晰地顯示腕關(guān)節(jié)軟骨，可為常規(guī)序列掃描。我國目前逐漸普及的是3.0T MRI儀器。三角纖維軟骨復(fù)合體等損傷和腕關(guān)節(jié)韌帶損傷用3.0T MRI來診斷，明顯高于1.5T MRI的圖像的質(zhì)量和評估能力。

2 MRI的臨床應(yīng)用

最常見的引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的原因是腕三角纖維軟骨損傷，是主要構(gòu)成三角纖維軟骨復(fù)合體的結(jié)構(gòu)。三角纖維軟骨復(fù)合體破裂也是由于尺骨遠端骨折等損傷所造成的。在臨床治療方法的選擇上，具有關(guān)鍵性指導(dǎo)意義的則是早期確診撕裂部位和損傷性質(zhì)。診斷腕骨間內(nèi)在韌帶和腕三角纖維軟骨的損傷很有價值的工具則是MRI成像。目前臨床上普遍認為MRI檢查對于韌帶和肌腱損傷和隱匿性骨折或骨挫傷早期檢出有明顯優(yōu)勢。腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛最常見的原因是三角纖維軟骨損傷，三角纖維軟骨發(fā)生撕裂及尺骨遠端骨折等均造成三角纖維軟骨復(fù)合體破裂。早期確診損傷性質(zhì)不僅能夠指導(dǎo)臨床治療，且可以及時減輕患者痛苦。MRI檢查是早期診斷三角纖維軟骨復(fù)合體及腕骨間韌帶損傷的性質(zhì)及部位的有效方法。MRI檢查的優(yōu)勢在于能夠早期檢出隱匿性骨折。還有一種隱匿性損傷是骨挫傷，是指骨小梁的微骨折和骨髓的出血、水腫，是由于其他因素損傷或外傷所致的，有完整的相應(yīng)骨皮質(zhì)，CT和X線檢測都無法將這種改變檢測出來。目前有文獻報道已證實了MRI檢查的應(yīng)用價值［15］。目前臨床上檢查腕關(guān)節(jié)損傷時，由于組成腕關(guān)節(jié)的骨塊均較小而且關(guān)系緊密，關(guān)節(jié)檢查需采用小直徑環(huán)形線圈，小視野掃描才能更好地表達各個骨組織之間的關(guān)系。MRI檢查中短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列對損傷的病變敏感，T1序列有利于明確損傷部位。腕關(guān)節(jié)檢查必須檢查腕部冠狀位，因為冠狀位上可以很好地顯示三角纖維軟骨的情況。矢狀位輔助下，軸位可觀察掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶。雖然MRI很難鑒別少量關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷，但是相對于X線檢查只能觀察骨質(zhì)情況，不能明確損傷性質(zhì)，其是更為理想的檢查方法。利用微線圈的高分辨率MRI成像能夠詳細、準(zhǔn)確地檢出三角纖維軟骨復(fù)合體成分，明確微小病變，也成為目前研究的熱點。

3 MRI的局限性

在一定程度上，MRI的應(yīng)用受到限制的因素有化學(xué)位移偽影、部分容積偽影、截斷偽影和磁角現(xiàn)象以及磁敏感偽影等［16］。還有一部分患者不能進行MRI檢查，如鋼釘固定患者、支架置入患者和體內(nèi)含有心臟起搏器以及人工瓣膜患者等，還有無法進行檢查的是幽閉恐懼癥患者、肥胖癥患者或難以保持靜止者。微線圈的高分辨率MRI成像由于技術(shù)限制也未能普及應(yīng)用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與醫(yī)療水平的不斷提高，MRI的研究也會逐漸深入并且在臨床上推廣使用。

4 結(jié)語

MRI成像與普通CT和X線的檢查手段相比，其具有無放射性損傷和非侵襲性等優(yōu)點，能夠更加優(yōu)越地診斷早期腕關(guān)節(jié)骨、軟組織、韌帶和軟骨的損傷病變，且能夠?qū)㈦[匿性的骨折、韌帶、肌腱損傷等三角纖維軟骨復(fù)合體損傷有效檢出。隨著科學(xué)技術(shù)的逐漸發(fā)展進步，各種優(yōu)化序列和快速成像技術(shù)也被更多學(xué)者所發(fā)現(xiàn)，大大縮短了MRI檢查的時間，同時也提高了空間分辨率，使其能夠更加清楚地顯示出解剖細節(jié)［17］。大量研究結(jié)果證實了獲得超高空間信噪比和分辨率應(yīng)用7.0T MRI來成像，能夠使腕關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管以及韌帶等解剖結(jié)構(gòu)的界定更加準(zhǔn)確，但仍然會有一定的局限性存在［18-20］。對腕關(guān)節(jié)MR檢查各序列優(yōu)勢的認識目前尚未統(tǒng)一，因此需要進一步研究的重點是對各掃描序列進行比較以及參數(shù)的優(yōu)化。

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