應(yīng)用血藥濃度檢測參與一例藥物中毒搶救分析

袁志波，張力華，張志國，雷麗麗，國玉芝

1.佳木斯市中心醫(yī)院藥劑科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，黑龍江 佳木斯 154002

患兒于某，女，13歲，某日10時一次性口服：艾司唑侖(1mg/片)約30片，速效救心丸約50粒和一種數(shù)量、品種都不詳?shù)目拱d癇藥。患兒昏睡20多小時于次日凌晨4時，由平板車推入我院，意識不清；血壓88/53mmHg；心率96次/min；劍突下有壓痛，腹軟。臨床診斷：藥物中毒。

為明確其口服何種藥物以利于治療，在臨床藥師支持下立即為患兒檢測艾司唑侖及四種抗癲癇藥(卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉)的血藥濃度，同時給予血透治療。血透治療后，患者的血壓回升為112/60mmHg；瞳孔等大同圓；對光反射仍遲鈍；面色正常；呼吸平穩(wěn)；四肢活動自如；末梢溫暖，病情趨于穩(wěn)定。

1 血藥濃度檢測情況

1.1儀器 大連依利特P230Ⅱ高效液相色譜儀，UV230Ⅱ紫外-可見檢測器，EC2006色譜數(shù)據(jù)處理工作站。

1.2 方法 高效液相色譜法測定人血漿中艾司唑侖濃度，以依利特HYPERSIL C18 高效液相色譜柱為分離色譜柱，地西泮、艾司唑侖互為內(nèi)標(biāo)，甲醇-乙腈-水(28:28:54)為流動相，流速1.0mL/min，柱溫35℃，檢測波長為230nm[1]。

1.3 結(jié)果 艾司唑侖的血藥濃度檢測值為：0.3μg/mL，顯示患兒服用了一定量的艾司唑侖?；純貉逯形礄z測出卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等抗癲癇藥，說明患兒未服用此四種抗癲癇藥物。

2 臨床治療方案的確定

臨床醫(yī)師根據(jù)血藥濃度檢測值，對意識漸清的患兒進一步問診，得知其服用藥物為：艾司唑侖(1mg/片)28片，速效救心丸50粒，利培酮8片。由此明確了中毒的搶救與治療方案。進一步給予吸氧，補液，靜脈注射呋塞米20mg利尿，靜脈注射維生素C5g等治療。次日16時，患兒意識已清醒，精神狀態(tài)欠佳，面色正常，呼吸平穩(wěn)，對光反射靈敏；體溫36.8℃；脈搏100次/min；呼吸26次/min；BP115/74mmHg，生命體征穩(wěn)定。腎功、肝功、離子、血糖、血尿常規(guī)值均正常。

3 結(jié)果分析

艾司唑侖血藥濃度在0.0494～1.2896μg/mL[1]，藥動學(xué)：口服吸收良好，口服后3h血藥濃度達峰值， t1/2為10～24h?？诜淮巫疃?mg，此為成人量，幼兒可酌減量[2]?；純阂淮涡钥诜具騺?8mg，是成人最大量的4倍，為過量服用。艾司唑侖過量服用可出現(xiàn)持續(xù)精神紊亂、嗜睡、震顫、持續(xù)語言不清、站立不穩(wěn)、心動過緩、呼吸急促或困難及嚴(yán)重的肌無力[3]等癥狀?；純悍庨L達22h，大約是一個t1/2的時間，檢測艾司唑侖血藥濃度仍在較高值，可證實為艾司唑侖中毒。

利培酮有1mg和2mg兩種劑量，藥動學(xué)是：口服吸收迅速，用藥1h后即達血藥峰濃度。t1/2約為3h，在體內(nèi)部分代謝為具有抗精神病活性的代謝產(chǎn)物9-羥基利培酮，其t1/2為24h。成人最大療效劑量為4～6mg。15歲以下兒童禁用[2]。患兒一次性口服可能為8mg或16mg，是成人最大量的2～4倍，為過量服用。利培酮用藥過量的癥狀包括嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、心動過速、低血壓以及錐體外系癥狀[3]。雖沒檢測其血藥濃度，但過量癥狀與患兒臨床癥狀相符，可證實有利培酮中毒。

速效救心丸由川芎、冰片組成。含服，急性發(fā)作時，成人用量為一次10～15粒[4]，暫無兒童用藥數(shù)據(jù)?；純阂淮畏?0粒，為成人急性發(fā)作期服用量3～5倍，為過量服藥。速效救心丸中所含冰片成分為小分子脂溶性單貼類物質(zhì)，內(nèi)服后可經(jīng)胃腸道迅速吸收，廣泛分布于心肌、肺、脾臟。冰片極易透過血腦屏障進入腦組織，促進某些藥物的吸收，影響藥物在體內(nèi)的分布過程，尤其可增加某些藥物的腦組織分布；還可抑制血腦屏障P糖蛋白活性，減少其對藥物的外排作用，從而增加某些藥物向腦組織的分布[5]。因此過量速效救心丸中的冰片，可能會大大促進艾司唑侖和利培酮在患兒體內(nèi)的吸收，增加兩藥在腦組織的分布，加重了其神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

所以臨床在應(yīng)用含冰片及其它易通過血腦屏障促進藥物吸收成分的中藥時，應(yīng)減少合用神經(jīng)系統(tǒng)藥物，特別是藥物神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較大的藥物，防止因藥物合用而發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，患兒中毒所致心率過快、低血壓及錐體外系的臨床癥狀主要是艾司唑侖、利培酮、速效救心丸過量合用造成；艾司唑侖和利培酮的t1/2都大于20h，造成患兒的長時間昏睡。兒童禁用的利培酮及冰片透過血腦屏障，促進艾司唑侖和利培酮的吸收、減少外排的作用，應(yīng)是導(dǎo)致患兒中毒嚴(yán)重的主要因素。醫(yī)師根據(jù)臨床藥師對中毒藥物的綜合分析，及時給予利尿、吸氧、補液等對因治療，盡早減輕了藥物過量給患兒帶來的傷害。臨床藥師依據(jù)血藥濃度檢測為此藥物中毒病例的診斷和處理提供了有價值的實驗室依據(jù)。

[1] 侯大平,張志國,等. HPLC法測定艾司唑侖血藥濃度的方法驗證[J].中國藥房,2011. (14):1280-1282.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光. 新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:261.274.

[3] 藥物臨床信息參考.四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司[M].重慶:重慶出版社.2008:1239.1296.

[4 國家藥典委員會編. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知. 中藥成方制劑卷[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2010年版:431-432.

[5] 國家藥典委員會編. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知. 中藥飲片卷[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2010年版:983-984.