經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)異位妊娠及宮內(nèi)早孕妊娠黃體的對(duì)比研究

薛 勤 XUE Qin

鄒大中1 ZOU Dazhong

張熾敏2 ZHANG Zhimin

許玉芳1 XU Yufang

2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲科 江蘇南京 210009

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲應(yīng)用高頻探頭行婦科檢查時(shí)緊貼陰道穹隆，受肥胖、腸道氣體等干擾小，可清晰顯示妊娠黃體的二維形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流情況。本文通過(guò)對(duì)比64例異位妊娠及71例宮內(nèi)早孕妊娠黃體的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)，分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷異位妊娠及宮內(nèi)早孕中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008-11～2010-04東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的64例異位妊娠（A組）及71例宮內(nèi)早孕（B組），年齡20～45歲，平均（30.1±5.7）歲。A、B兩組血或尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）均為陽(yáng)性。A組孕齡37～ 77d，平均（48.4±9.3） d；B 組孕齡 38～ 67d，平均（47.5±5.6）d。A組超聲提示宮腔內(nèi)均未見(jiàn)孕囊，而在子宮或卵巢一側(cè)均見(jiàn)“輸卵管環(huán)征”包塊，其中位于左側(cè)31例，右側(cè)33例，包塊內(nèi)顯示卵黃囊及胚胎原始心管搏動(dòng)4例，測(cè)及盆腔積液36例。經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管妊娠（壺腹部、峽部、傘端）61例，間質(zhì)部妊娠2例，卵巢妊娠1例。B組超聲提示為宮內(nèi)早孕，患者無(wú)陰道出血等先兆流產(chǎn)癥狀，于門診行流產(chǎn)術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)為宮內(nèi)妊娠。

1.2 儀器與方法 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查采用儀器為En Visor Philips及GEV730 Expert，頻率5.5～7.0MHz。檢查時(shí)囑患者排空膀胱,取膀胱截石位，將套有避孕套并涂有耦合劑的探頭經(jīng)陰道觀察宮腔孕囊，若宮腔內(nèi)未顯示孕囊者識(shí)別卵巢旁“輸卵管環(huán)征”包塊。仔細(xì)觀察卵巢內(nèi)黃體二維聲像圖：測(cè)量平均直徑（取最大切面長(zhǎng)徑及厚徑均值）、形態(tài)及內(nèi)部回聲，根據(jù)超聲二維聲像圖將黃體分為4類：低回聲型、厚壁囊腫型（囊壁厚3～6mm）、薄壁囊腫型及薄壁囊腫內(nèi)部回聲點(diǎn)型；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察黃體周圍血流情況，并應(yīng)用脈沖多普勒（pulsed wave Doppler, PW）測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistivity index, RI）。血流與聲束夾角≤60°，取樣容積≤1.8mm，依照所查血流速度調(diào)整速度標(biāo)尺，并通過(guò)圖文工作站存儲(chǔ)圖像和各類數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

妊娠黃體二維聲像圖表現(xiàn)：A、B組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查于一側(cè)卵巢內(nèi)妊娠黃體顯示率達(dá)100%。A組黃體位于左側(cè)27例，右側(cè)37例，其中位于異位妊娠側(cè)52例，占81.3%；B組黃體位于左側(cè)33例，右側(cè)38例。各型超聲二維聲像圖見(jiàn)圖1～4及表1。妊娠黃體彩色多普勒血流顯像：CDFI顯示黃體周圍呈環(huán)狀、半環(huán)狀、星點(diǎn)狀連續(xù)血流，其中A組環(huán)狀血流45例（70.3%），半環(huán)狀血流14例，星點(diǎn)狀連續(xù)血流5例；B組環(huán)狀血流67例（94.4%），半環(huán)狀血流4例。兩組妊娠黃體平均直徑比較見(jiàn)表2，A、B組孕齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組黃體類型及平均直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而A組RI高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 薄壁囊腫型黃體：患者孕40d，宮內(nèi)早孕（左圖），一側(cè)卵巢內(nèi)薄壁囊腫型黃體（右圖），周邊呈豐富環(huán)狀血流。圖2 厚壁型黃體：患者孕43d，宮內(nèi)早孕（左圖），卵巢內(nèi)厚壁囊腫型黃體（右圖），周邊呈環(huán)狀血流。圖3 低回聲型黃體：患者孕48d，輸卵管妊娠（左圖），同側(cè)卵巢內(nèi)低回聲黃體（右圖），黃體邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，周邊血流呈環(huán)狀分布。圖4 薄壁囊腫內(nèi)部回聲點(diǎn)型黃體：患者孕45d，輸卵管妊娠（右圖），同側(cè)卵巢內(nèi)薄壁囊腫內(nèi)部回聲點(diǎn)型黃體（左圖）

表1 A、B組黃體二維聲像圖分型[n（%）]

表2 A、B組孕齡及超聲測(cè)值比較（ ）

表2 A、B組孕齡及超聲測(cè)值比較（ ）

注：PSV：收縮期峰值流速；RI：阻力指數(shù)

3 討論

成熟卵泡破裂排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜內(nèi)血管破裂，血液流入腔內(nèi)形成血體結(jié)構(gòu)，排卵后72h左右，隨著顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞及血管不斷向血體內(nèi)生長(zhǎng)，卵泡壁的破口被纖維蛋白封閉而修復(fù)，血液被吸收，最后完全代替血體形成黃體。如果發(fā)生妊娠，黃體體積逐漸增大，導(dǎo)致非類固醇分泌細(xì)胞大量增生，合成黃體酮，使子宮內(nèi)膜及子宮肌層為孕卵著床作準(zhǔn)備，并維持早期妊娠囊的生長(zhǎng)發(fā)育。只要發(fā)生妊娠，理論上功能側(cè)卵巢內(nèi)應(yīng)出現(xiàn)妊娠黃體。本研究64例異位妊娠、71例宮內(nèi)正常早孕病例妊娠黃體顯示率達(dá)100%，與胡婷等[1]的報(bào)道不一致，可能與儀器靈敏度、入選樣本個(gè)體差異及操作者對(duì)黃體的認(rèn)知度不同有關(guān)。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示黃體的二維聲像圖表現(xiàn)變化較大，內(nèi)部回聲多樣，可表現(xiàn)為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型及薄壁囊腫內(nèi)部回聲點(diǎn)型4類。妊娠黃體的不同類型可能與胚胎著床位置、黃體形成過(guò)程中是否出血、出血量多少及再吸收的不同階段等因素有關(guān)[2]。由于腔內(nèi)高頻探頭位于盆腔臟器近場(chǎng)，對(duì)薄壁囊腫型及薄壁囊腫內(nèi)部回聲點(diǎn)型黃體超聲較易識(shí)別；而低回聲型黃體邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，容易漏診，彩色多普勒顯示低回聲黃體周圍環(huán)狀血流有助于識(shí)別此型黃體；厚壁囊腫型黃體與輸卵管妊娠“Donut征”圖像極為相似，可根據(jù)與卵巢分界及內(nèi)部回聲相鑒別[3]。本研究中A、B組孕齡相當(dāng)（P＞0.05），超聲測(cè)量黃體平均直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。妊娠黃體最多見(jiàn)的回聲類型均為低回聲型，A、B組分別有33例（51.6%）、39例（54.9%）；其次為厚壁囊腫型，A、B組分別有19例（29.7%）、21例（29.6%），而薄壁囊腫型及薄壁囊腫內(nèi)部回聲點(diǎn)型黃體較少，兩組黃體類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與研究報(bào)道停經(jīng)天數(shù)無(wú)顯著差異的正常早孕、胚囊型宮外孕病例妊娠黃體回聲類型及其比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[4]一致，但與其他報(bào)道[2]結(jié)果不一致，可能與入組樣本量、黃體顯示率、妊娠預(yù)后、孕齡及操作者判斷誤差等因素有關(guān)。黃體的二維聲像圖是否與這些因素有關(guān)有待于進(jìn)一步研究。

妊娠黃體形成后，其所在卵巢內(nèi)新生血管增多、擴(kuò)張，血流灌注明顯增加，圍繞在黃體周圍血管更為顯著，血管阻力小，約占同側(cè)卵巢血供的80%[5]。因此，應(yīng)用高頻探頭較易在黃體周圍獲得彩色血流信號(hào)，此為應(yīng)用彩色多普勒超聲檢出的關(guān)鍵，也是不同妊娠狀態(tài)觀察黃體血流及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)不同的理論基礎(chǔ)。由于雌激素可調(diào)節(jié)孕酮受體的數(shù)量，在早孕期由胚胎體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG促使形成，因此，孕酮的絕大部分作用以雌激素作用為基礎(chǔ)。RI值是血液循環(huán)阻力指標(biāo)，其值越低，提示血管阻力下降，舒張期血流速度增加，黃體血供越豐富，產(chǎn)生孕酮越多。正常宮內(nèi)早孕時(shí)，受精卵著床環(huán)境好，其絨毛發(fā)育良好，分泌孕酮多，因而黃體發(fā)育好，其周圍血供豐富；而異位妊娠時(shí)因受精卵著床于輸卵管，蛻膜形成能力差，不利于胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG明顯低于宮內(nèi)妊娠，其激活腺苷酸環(huán)化酶的功能減弱，致黃體功能低下[6]。本研究中A組黃體顯示環(huán)狀血流45例（70.3%），較B組的67例（94.4%）相對(duì)低。A、B組間黃體RI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能由于異位妊娠受精卵著床部位形成蛻膜能力差，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG少，使妊娠黃體不能得到有效刺激致黃體周圍血供差，RI高，與徐子寧等[4]觀察到的正常早孕組黃體血流PSV高于宮外孕組、RI低于宮外孕組的結(jié)論部分一致，分析其原因可能為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)RI測(cè)量無(wú)角度依賴性，反映血流灌注情況較PSV更有價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察妊娠黃體二維聲像圖（回聲類型及大?。┎⒉荒芄罍y(cè)黃體的功能狀態(tài)，而黃體周圍血供情況、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RI值可作為反映宮內(nèi)早孕及異位妊娠黃體功能的依據(jù)。

[1]胡婷, 夏飛, 王娟.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲鑒別診斷妊娠黃體和宮外孕： 100例臨床分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011, 27(1): 131-134.

[2]陳智毅, 梁偉翔, 梁琨.經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲對(duì)早期妊娠黃體的臨床研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2006,22(7): 425-427.

[3]Stein MW, Ricci ZJ, Novk L.Sonographic comparison of the tubal ring of ectopic pregnancy with the corpus luteum.J Ultrasound Med, 2004, 23(1): 57-62.

[4]徐子寧, 張竹君, 王靈燕.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)妊娠黃體的檢測(cè)價(jià)值探討.中國(guó)超聲診斷學(xué)雜志, 2005,6(3): 200-203.

[5]常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué).北京:科學(xué)出版社, 2007: 161.

[6]張蒂榮, 王雙, 陳小敏, 等.宮外孕妊娠黃體經(jīng)陰道彩色多普勒血流顯像及頻譜分析分析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009, 25(1): 62-64.