彩色多普勒血流成像在檢測子宮動脈栓塞術(shù)前后卵巢血流變化中的應(yīng)用

何俊峰 HE Junfeng

閆國珍 YAN Guozhen

穆永旭 MU Yongxu

李啟民 LI Qimin

閆瑞強(qiáng) YAN Ruiqiang

袁彥芬 YUAN Yanfen

目前，子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization,UAE）以微創(chuàng)為特點(diǎn)得到迅速發(fā)展，并且在臨床上取得了較好的效果。同時，對子宮動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥問題，尤其是對子宮及卵巢功能的影響一直存在爭議。本研究應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)（CDFI）觀察子宮動脈栓塞術(shù)前、后卵巢血流變化情況，進(jìn)一步探討UAE對卵巢血供的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-03～2010-11包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入病房收治的32例婦科良性疾病患者，其中子宮肌瘤19例，子宮腺肌癥5例，輸卵管妊娠8例；年齡23～49歲。子宮肌瘤患者中合并月經(jīng)過多12例，合并中度貧血6例，合并尿頻、尿急等壓迫癥狀9例，合并腰部疼痛5例。子宮腺肌癥患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重痛經(jīng)，其中2例伴有月經(jīng)增多。輸卵管妊娠患者均表現(xiàn)為月經(jīng)延遲后陰道少量出血，其中5例伴有下腹部疼痛。

1.2 子宮動脈栓塞方法 子宮肌瘤與子宮腺肌癥患者均于月經(jīng)干凈后1周行UAE，輸卵管妊娠患者一般急行UAE。采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈，穿刺成功后，將4F小彎頭導(dǎo)管分別超選入兩側(cè)髂內(nèi)動脈行造影，觀察雙側(cè)子宮動脈走形及病灶顯影情況。再將導(dǎo)管超選入子宮動脈適合位置后，行造影觀察病灶供血情況，透視下經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑顆粒[聚乙烯醇（PVA）、明膠海綿]，直至病灶無血供。子宮肌瘤與子宮腺肌癥患者均采用PVA（直徑500～700μm）顆粒進(jìn)行栓塞。輸卵管妊娠者先經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注氨甲蝶呤50mg，然后再將50mg氨甲蝶呤混合明膠海綿顆粒（1mm×1mm×1mm）注入病灶部位。8例輸卵管妊娠患者僅栓塞孕囊供血側(cè)子宮動脈。

1.3 彩色多普勒檢測方法 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者每次在同一部位分別用彩色多普勒超聲測量子宮動脈、卵巢動脈的收縮期血流速度峰值（peak systolic velocity,PSV）、舒張期末血流速度（end diastolic velocity,EDV）及阻力指數(shù)（resistance index, RI）。檢查子宮及卵巢動脈血流方法：檢測前囑患者休息10min，以排除運(yùn)動等因素對子宮血流的影響。囑患者適度充盈膀胱后取仰臥位，平靜呼吸，常規(guī)二維超聲檢測子宮形態(tài)及回聲情況；多方向側(cè)動探頭，找到子宮動脈與卵巢動脈，顯示動脈的彩色多普勒血流。多普勒取樣時使血管長軸與聲束方向平行或減小夾角（探頭方向與子宮長軸約成45°），獲得滿意清晰的特征性多普勒血流頻譜后凍結(jié)圖像，測量無干擾的3～6個頻譜波形，求平均值。術(shù)后重復(fù)檢查時，調(diào)取術(shù)前工作站存檔圖片，保證多普勒取樣位置前后一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，術(shù)前與術(shù)后均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 32例患者子宮動脈栓塞術(shù)均成功，手術(shù)成功率為100%（圖1、2）。術(shù)后隨訪顯示，子宮肌瘤及子宮腺肌癥患者臨床癥狀均得到改善，3個月后病灶及子宮體積明顯縮小（表1）。合并尿頻、尿急等壓迫癥狀的9例子宮肌瘤患者中，術(shù)后6例癥狀完全消失，3例癥狀明顯減輕，其中1例患者出現(xiàn)4個月短暫停經(jīng)史；子宮腺肌癥患者術(shù)后3個月2例痛經(jīng)完全緩解，2例明顯緩解，1例部分緩解；8例輸卵管妊娠患者術(shù)后1周陰道出血及疼痛癥狀均消失，2周復(fù)查人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, HCG）水平下降明顯，1個月后復(fù)查HCG水平均恢復(fù)正常。

2.2 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化 32例患者共測量56支子宮動脈，術(shù)后子宮動脈PSV、EDV、RI值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 栓塞治療前、后子宮體積參數(shù)比較（）

表1 栓塞治療前、后子宮體積參數(shù)比較（）

表2 栓塞治療前后子宮動脈血流參數(shù)比較（）

表2 栓塞治療前后子宮動脈血流參數(shù)比較（）

注：（1）與術(shù)前比較，P＜0.01。PSV：收縮期血流速度峰值；EDV：舒張期末血流速度；RI：阻力指數(shù)

圖1 肌瘤栓塞前左子宮動脈造影示子宮動脈增粗、迂曲，部分呈螺旋狀走行，分支動脈呈網(wǎng)狀。圖2 肌瘤栓塞后左子宮動脈造影示子宮動脈遠(yuǎn)端閉塞，肌瘤體染

2.3 卵巢動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化 32例患者共測量56支卵巢動脈，術(shù)后卵巢動脈PSV、EDV、RI值與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 栓塞治療前后卵巢動脈血流參數(shù)比較（）

表3 栓塞治療前后卵巢動脈血流參數(shù)比較（）

3 討論

Ravina等[1]于1995年首次提出子宮動脈栓塞術(shù)作為子宮肌瘤的治療方法之后，人們相繼開展了子宮動脈栓塞術(shù)治療婦科良性疾病，并取得肯定療效。但是，隨著UAE的廣泛推廣，其對女性生殖系統(tǒng)的影響也引起了人們的關(guān)注。Bradley等[2]首先報道1例患者栓塞后出現(xiàn)閉經(jīng)。隨后，Chrisman等[3]研究發(fā)現(xiàn)，＜45歲者無一例發(fā)生卵巢功能衰竭，而＞45歲者約14%出現(xiàn)閉經(jīng)。人們認(rèn)為UAE后導(dǎo)致卵巢功能下降的主要原因?yàn)槁殉舱`栓，子宮動脈栓塞手術(shù)時栓塞劑可通過子宮動脈與卵巢動脈的側(cè)支循環(huán)流入卵巢動脈，引起卵巢的血流受阻、缺血性損傷，導(dǎo)致卵巢功能下降或衰竭[4,5]。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞前與栓塞后卵巢動脈PSV、EDV、RI值與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），僅有1例子宮肌瘤患者栓塞術(shù)后暫停月經(jīng)，4個月后月經(jīng)恢復(fù)正常，其余患者無一例出現(xiàn)停經(jīng)。分析該月經(jīng)暫?；颊咚ㄈ蟛噬嗥绽昭鞒上駵y得卵巢動脈血流較栓塞前并無明顯變化；分析其行栓塞術(shù)前、后造影圖發(fā)現(xiàn)，栓塞前造影顯示雙側(cè)子宮動脈卵巢支與卵巢動脈主干均顯影，栓塞后雙側(cè)子宮動脈卵巢支均未見顯影，考慮此例是栓塞了子宮動脈卵巢支使卵巢的血流短暫地減少，而后很快恢復(fù)，1周后多普勒檢測卵巢動脈血流即已恢復(fù)，故僅引起月經(jīng)暫停。Kim等[6]研究UAE發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)有栓塞劑顆粒，但是卵巢組織未發(fā)現(xiàn)缺血性壞死，說明即使子宮動脈栓塞時有少量栓塞劑非靶向進(jìn)入卵巢血管，也不會對生育年齡的卵巢功能造成很大的影響，可能是由于盆腔血管變異很大，子宮和卵巢間存在較多的血管交通；另外，生育年齡的卵巢血供比較豐富，部分動脈被栓塞后很快有交通支的開放擴(kuò)張來彌補(bǔ)被栓塞血管的血供，不會造成卵巢組織的缺血性壞死。

卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈卵巢支雙重血液供應(yīng)的器官。子宮動脈卵巢支起源于子宮動脈，部分開始于子宮動脈遠(yuǎn)端，子宮動脈遠(yuǎn)端迂曲較細(xì)，因此，栓塞時即使用同軸微導(dǎo)管技術(shù)要將其完全避開也是不可能的，如使用的栓塞劑顆粒太小，栓塞劑很可能通過吻合口處進(jìn)入卵巢內(nèi)[7]。故在子宮動脈栓塞手術(shù)中，良好的栓塞技術(shù)、選用顆粒直徑大小合適的栓塞劑、采用超選擇性子宮動脈插管、推注栓塞劑時的速度及栓塞劑劑量是防止栓塞劑進(jìn)入卵巢的關(guān)鍵。尤其是雙側(cè)子宮動脈卵巢支及卵巢實(shí)質(zhì)在造影中均顯影，誤栓卵巢的概率更高。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)在治療婦科良性疾病方面是一種有效、安全的方法。本研究通過無創(chuàng)、定量的彩色多普勒超聲檢測，準(zhǔn)確判斷了子宮動脈栓塞術(shù)的療效，并進(jìn)一步明確了子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢血供無顯著影響。

[1]Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru VN, et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet, 1995,346(9): 671-672.

[2]Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, et al.Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids.Br J Obster Gynaecol, 1998, 105(2): 235-240.

[3]Chrisman H, Saker M, Ryu RK, et al.The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function.J Vasc Interv Radiol, 2000, 11(6): 699-703.

[4]郭文波, 楊建勇, 陳偉, 等.子宮肌瘤栓塞中誤栓卵巢支對卵巢功能的影響.中華放射學(xué)雜志, 2005, 39(9):934-937.

[5]Pron G, Mocarski E, Bmmett J, et al.Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial.Obstet Gynecol, 2005, 105(1): 67-76.

[6]Kim HS, Thonse VR, Judson K, et al.Utero-ovarian anastomosis: histopathologic correlation after uterine artery embolization with or without ovarian artery embolization.J Vasc Interv Radiol, 2007, 18(1 Pt 1): 31-39.

[7]陳勝利, 盧建華, 朱棟梁, 等.有限性子宮動脈栓塞保護(hù)子宮動脈-卵巢動脈吻合.介入放射學(xué), 2009, 18(2):100-103.