核素顯像診斷持續(xù)性不臥床腹膜透析所致腹腔滲漏

張衛(wèi)方 ZHANG Weifang

韓慶峰 HAN Qingfeng

張燕燕 ZHANG Yanyan

黃 俊 HUANG Jun

持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dailysis，CAPD）治療腎功能衰竭作為血液透析的替代治療應用越來越廣泛。CAPD具有簡便有效和施行時間、地點不受限制的優(yōu)點。無論是作為腎移植前的過渡性治療還是對于不能耐受血液透析的患者，CAPD都是一個很好的選擇[1]。然而，這一過程也會引起一些并發(fā)癥，包括導管相關(guān)腹壁感染、膈疝、腹疝和透析液腹腔滲漏等。一些常見的并發(fā)癥可以通過物理診斷和實驗室檢查進行診斷。但是對于在CAPD治療期間出現(xiàn)的胸腔積液、腹股溝及會陰部水腫等問題，及時明確診斷積液或水腫產(chǎn)生的原因，了解腹膜腔透析液是否存在滲漏以及滲漏口周圍的情況，對于保證腹膜透析的順利進行和治療方案的調(diào)整非常重要。小漏洞可以通過暫時減少透析量來克服，大的漏洞要用手術(shù)修補才能從根本上解決問題。

核素顯像作為一種既準確又簡單易行的方法用來觀察CAPD患者腹腔滲漏所致的胸腔積液、腹壁水腫、腹股溝及生殖器水腫等各種并發(fā)癥[2]。99Tcm標記硫膠體是最常用于觀察透析液滲漏顯像的顯像劑，但是目前在國內(nèi)使用受到限制。高锝酸鹽是最簡單易得的放射性核素顯像劑之一，本文旨在觀察高锝酸鹽與透析液混合滴注腹腔核素顯像對CAPD患者可疑透析液滲漏的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2010年因腎功能衰竭行CAPD的14例患者，6例因腹膜透析后出現(xiàn)生殖器、腹股溝水腫，其中男5例，女1例；年齡54～64歲；行CAPD治療1周～4年出現(xiàn)腹股溝、陰囊水腫，1例女性CAPD患者出現(xiàn)下腹部及會陰部水腫；8例透析后出現(xiàn)胸腔積液，其中男性3例，女性5例；年齡30～69歲；行CAPD治療后分別于3d～4個月出現(xiàn)程度不等的呼吸困難癥狀，胸片或CT提示胸腔積液，臨床已排除由心功能不全所致的胸腔積液可能，且無明顯胸膜炎指征。所有患者行核素顯像進一步明確腹膜滲漏的診斷。

1.2 放射性藥物及設(shè)備 采用GE Hawkeye VG 8和Philips Skylight雙探頭ECT，采集條件，能峰140keV，窗寬20%，低能通用準直器。高锝酸鹽溶液及99Tcm標記聚合人血清白蛋白（99Tcm-MAA）由原子高科和北京森科公司提供。

1.3 檢查方法 顯像前排空腹腔內(nèi)透析液?；颊哐雠P于檢查床上，根據(jù)患者的不同癥狀表現(xiàn)，選取不同的采集部位。對于胸腔積液患者，探頭范圍包括肺的下半部及腹部；生殖器及腹股溝水腫患者的采集范圍包括腹部及會陰腹股溝區(qū)域。將高锝酸鹽溶液10mci（其中1例患者使用99Tcm-MAA 5mci作為顯像劑）無菌狀態(tài)下與2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合。將透析液按照正常透析速度經(jīng)腹部透析管滴注到患者腹腔內(nèi)，同時連續(xù)動態(tài)采集，每分鐘1幀，共采集20min，觀察透析液在腹部的分布情況。透析液滴注完成后即刻前后位采集局部靜態(tài)圖像。之后每隔5～10min采集一次，當胸部、腹股溝或生殖器出現(xiàn)異常放射性濃聚時，提示透析液腹膜外滲漏，顯像結(jié)束。通常大約2h內(nèi)可以觀察到胸部或生殖器區(qū)域異常漏出的放射性濃聚影。個別患者需要延遲觀察到6h。對于胸腔積液患者，如在短期內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)，囑患者側(cè)臥（側(cè)臥于積液側(cè)，本組患者全部為右側(cè)胸腔積液），然后再進行顯像；懷疑經(jīng)腹股溝潛在通道滲漏的患者，如滴注后的顯像未能觀察到局部異常放射性分布，囑患者下地行走15～20min，之后重新顯像以提高病變的檢出率。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液患者顯像及臨床處理結(jié)果 胸腔積液組7例使用高锝酸鹽進行核素顯像，6例患者經(jīng)動態(tài)及延遲掃描，1～2h內(nèi)于胸部觀察到異常放射性出現(xiàn)，證實了腹膜橫膈漏的存在（圖1）；1例患者2h內(nèi)胸腔內(nèi)異常放射性聚集不明顯，經(jīng)延遲掃描可見右側(cè)內(nèi)放射性分布明顯高于對側(cè)，明確了透析液由腹腔向胸腔滲漏的診斷。1例使用99Tcm-MAA作為顯像劑，經(jīng)過動態(tài)20min顯像后，胸部未見明顯異常放射性濃聚，患者右側(cè)臥5min后重新進行顯像，可見右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)明顯異常放射性濃聚，且與其他7例胸腔積液患者顯像結(jié)果相比，具有很低的胸部放射性本底，圖像更加清晰（圖2）。

8例患者明確診斷后，其中6例患者調(diào)整治療方案，改為立位、間斷腹膜透析或血液透析治療，胸腔積液減少或消失；1例患者停止透析治療，行腎移植手術(shù)；1例患者顯像診斷后，行右側(cè)橫膈膜修補術(shù)，術(shù)中右側(cè)橫膈膜未見明顯大的漏口，可見部分橫膈膜局部明顯變薄，考慮存在小的滲漏口，隨后行右側(cè)橫膈膜修補術(shù)，患者恢復后繼續(xù)CAPD治療，胸腔積液消失。

2.2 生殖器、腹股溝水腫顯像及臨床處理結(jié)果 5例男性患者經(jīng)核素動態(tài)及延遲顯像后，1～2h內(nèi)于腹股溝及陰囊部位觀察到異常放射性出現(xiàn)，證實了腹膜腔至鞘膜滲漏通道的存在（圖3）；1例下腹部及會陰部水腫女性患者，經(jīng)2h顯像未見明確的會陰部異常放射性濃聚，延遲至6h，可見雙下肢及腹部明顯的放射性本底，仍無法明確腹膜腔滲漏的診斷（圖4）。

5例CAPD治療后陰囊水腫男性患者明確診斷后，其中2例行鞘膜修補手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行CAPD治療，陰囊水腫消失；另外4例患者由CAPD改為間斷性或血液透析治療，腹股溝及生殖器部位水腫明顯減少或消失。

3 討論

圖1 胸腹部連續(xù)動態(tài)采集可見右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)大量異常放射性（箭），提示右側(cè)存在橫膈膜滲漏。圖2 99Tcm-MAA動態(tài)及靜態(tài)胸腹部采集，胸部未見異常放射性濃聚，囑患者右側(cè)臥位后延遲采集，可見右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)大量異常放射性（后位及右側(cè)位圖像）（箭），提示右側(cè)橫膈膜滲漏

圖3 腹部及會陰部連續(xù)動態(tài)采集，右側(cè)腹股溝可見滲漏通道（箭），并隨時間可見右側(cè)陰囊內(nèi)出現(xiàn)大量異常放射性。圖4 腹部及會陰部6h延遲顯像可見腹腔內(nèi)及其周圍的放射性本底明顯增高，會陰部未見明顯異常放射性濃聚出現(xiàn)

造成長期行CAPD治療的患者出現(xiàn)疝或者腹腔滲漏的原因很多。其中最主要的原因是由于透析液導致腹內(nèi)壓力緩慢上升，增加了對腹壁及橫膈膜的壓力。一些全身性疾病也會增加這種情況的產(chǎn)生，如尿毒癥、貧血、低蛋白血癥及肥胖等。局部手術(shù)史、多產(chǎn)史及鞘狀突閉合不全等局部原因也會造成腹腔滲漏[3]。

行CAPD治療的患者中有2.7%～25%可發(fā)生疝漏[4]。臨床上有幾種方法明確這類異常的存在，從而指導臨床治療，包括亞甲藍滴注、腹腔造影、增強CT掃描、核磁腹膜造影及腹腔核素顯像等[5,6]，但是由于具有一定的刺激性、需要術(shù)中探查，或受照劑量過大、敏感性不足及過敏等原因，使其應用受到了一定的限制[7]。

核素顯像是一種安全、簡單易行且敏感性很高的方法。它可以有很大的觀察范圍，對于可疑區(qū)域可以重復多次顯像，因此較多地用于CAPD患者腹腔滲漏的探查。本組顯像的患者中13例均得到了明確的診斷，并因此調(diào)整了治療方案，使臨床癥狀得到緩解。核素顯像除可以明確滲漏的診斷外，還可以觀察滲透量的多少，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。對于滲漏量大、可能存在較大滲漏口的患者，需要手術(shù)修補才能真正解決滲漏的問題；而對于滲漏量較小、滲漏口較小的患者，可以通過調(diào)整治療方案，如改為間斷腹透治療，或?qū)τ诎樾厍粷B漏的患者改為坐立位等方法來緩解患者的臨床癥狀。

99Tcm標記硫膠體是公認的用于腹腔滲漏探查的顯像劑[4]。但是由于目前99Tcm-硫膠體尚未得到國家食品藥品監(jiān)督管理局（State Food and Drug Administration,SFDA）的正式批準，因此其臨床使用受到了限制。高锝酸鹽作為最簡單易得的放射性核素顯像劑，可直接由發(fā)生器獲得，無需標記等過程。本文直接利用高锝酸鹽與透析液混合來觀察CAPD患者腹腔滲漏情況，結(jié)果顯示，對于大多數(shù)透析液腹腔漏的患者高锝酸鹽核素顯像可以達到滿意效果，可明確臨床診斷。但在患者的顯像過程中可以觀察到縱隔及腹部隨著顯像時間的延長放射性本底逐漸增加。尤其是對于需要延遲顯像的患者，由于本底明顯增加，降低了潛在滲漏病灶和周圍組織的對比度，可能會影響滲漏病灶的觀察，特別是對滲漏量比較小的患者檢出困難，這可能是本組中1例會陰部水腫患者顯像未得到明確診斷的原因。腹膜透析是利用人體腹腔中的腹膜這層天然的生物膜，腹腔中的腹透液和腹膜毛細血管內(nèi)的血液之間進行水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運與交換達到透析的目的。由于锝離子分子較小，可以通過腹膜緩慢進入血液循環(huán)系統(tǒng)中。同時正常的橫膈膜存在4～12μm的孔洞，因此對于較小的分子，如亞甲藍分子可以通過這些微孔進入胸腔中。這些均為造成高锝酸鹽腹腔滲漏顯像放射性本底較高的原因，同時也是亞甲藍試驗對滲漏患者檢出敏感性不高的原因。對于滲漏比較明顯的患者，由于锝離子隨著透析液滲漏被很快帶出，不會影響對于滲漏的觀察。但是對于滲漏量較少的患者，往往需要延遲顯像進行觀察，由于這種血液中的高本底可能會導致滲漏部位與周圍組織的對比度降低，影響滲漏口的觀察。

為了增加顯像劑的顆粒大小，有些學者使用99Tcm-MAA作為顯像劑觀察患者的腹腔滲漏情況[8,9]。由于99Tcm-MAA顆粒大小可以達到10～90μm，明顯大于正常橫膈膜孔的大小，因此可以大大降低腹膜腔外組織的放射性本底。本研究中使用99Tcm-MAA進行顯像的1例患者，胸腔部位放射性本底很低，與锝液顯像患者的圖像相比，對比度明顯提高。但是99Tcm-MAA較锝液貴，而且作為大顆粒蛋白引入腹腔，是否能導致過敏等其他情況，還需要進行大樣本觀察。

總之，高锝酸鹽腹腔核素顯像對于觀察CAPD患者的透析液滲漏情況是一種簡便、易行、靈敏度很高的方法，能夠為臨床明確診斷及治療方案的調(diào)整提供可靠的依據(jù)。對于顯像中一些滲漏量較少的患者，適當變換患者體位，如側(cè)臥、囑患者直立行走后顯像等也有助于檢出滲漏病灶，使用99Tcm-MAA顯像可能會得到較好的顯像效果。

[1]Horger M, Sayer M, Brodoefel H, 等.持續(xù)非臥床腹膜透析并發(fā)癥的影像診斷.放射學實踐, 2006, 21(11):1195-1196.

[2]Tokmak H, Mudun A, Türkmen C, et al.The role of peritoneal scintigraphy in the detection of continuous ambulatory peritoneal dialysis complications.Ren Fail,2006, 28(8): 709-713.

[3]Stuart S, Booth TC, Cash CJ, et al.Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Radiographics,2009, 29(2): 441-460.

[4]Bhattacharya A, Mittal BR.Peritoneo-scrotal communication: demonstration by99mtechnetium sulphur colloid scintigraphy.Australas Radiol, 2005, 49(4):335-337.

[5]Walker JV, Fish MB.Scintigraphic detection of abdominal wall and diaphragmatic peritoneal leaks in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis.J Nucl Med,1988, 29(9): 1596-1602.

[6]Yavuz K, Erden A, Ates K, et al.MR peritoneography in complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Abdom Imaging, 2005, 30(3) : 361-368.

[7]王琴，倪兆慧，朱銘力，等.腹腔CT影像學檢查在腹膜透析相關(guān)非感染性腹腔并發(fā)癥中的診斷價值.中西醫(yī)結(jié)合學報, 2008,6(5): 478-481.

[8]Huang JJ, Wu JS, Chi WC, et al.Hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis: therapeutic implications of Tc-99m MAA peritoneal scintigraphy.Nephrol Dial Transplant, 1999, 14(4): 992-997.

[9]Hernández Martínez AC, Marín Ferrer MD, Coronado Poggio M, et al.99mTc-MAA peritoneal scintigraphy in pleuroperitoneal comunication in peritoneal dialysis patients.Rev Esp Med Nucl, 2010, 29(2): 84-86.