超聲發(fā)現(xiàn)艾滋病合并胸腹貫通巨大阿米巴膿腫1例

曹夢云 施裕新 李桂明 宋鳳祥

1 病例簡介

患者男性，47歲。因發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴乏力、氣促3個月余入院。患者自2010-02起無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高超過39℃，發(fā)熱時不伴明顯畏寒、寒戰(zhàn)，伴乏力，當(dāng)時無明顯咳嗽、咳痰，在外院就診，胸部CT提示“肺部感染伴胸腔積液”，給予抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，但仍有乏力，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)活動后胸悶氣促，伴右側(cè)胸痛，為持續(xù)性疼痛，不伴其他部位放射痛，自行至上海市疾病預(yù)防控制中心行HIV抗體檢測，結(jié)果確認(rèn)為陽性后至我院門診就診，檢測CD4計數(shù)為292個/μ l，為求進(jìn)一步診治入住我院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，胃納及睡眠可，大小便無異常，體重減輕超過5kg。既往史：患者既往體健，無糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科病史，無結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病病史，無重大外傷史、手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并生長于上海，曾從事營銷工作；無外地長期居住史；無疫區(qū)疫水接觸史；具有不潔性行為史；無吸毒史，無特殊毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；有吸煙史，現(xiàn)已戒煙；無嗜酒史；無結(jié)核接觸史；無不潔飲食史；性取向不詳。入院診斷：①艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征，acquired immune deficiency syndrome，AIDS）；②肺部感染。入院后做超聲檢查（圖1）發(fā)現(xiàn)肝右葉斜徑153mm，左葉上下徑116mm。肝形態(tài)正常，表面光滑，支持結(jié)構(gòu)及韌帶正常，肝內(nèi)血管走向正常，肝右葉膈下及右側(cè)胸腔顯示約144mm×96mm的液性回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均，部分呈高回聲及散在細(xì)小回聲漂浮，可貫通膈，并隨呼吸運(yùn)動可顯示液體上下流動，內(nèi)未見彩色血流信號。超聲診斷為肝大伴肝右葉膈下及右側(cè)胸腔膿腫（貫通膈）。胸部CT示：右側(cè)胸腔內(nèi)見大量積液，局部包裹，右側(cè)肺受壓膨脹不全（圖2），肺體積縮小，紋理聚集，部分肺不張呈實變，縱隔結(jié)構(gòu)及右主支氣管結(jié)構(gòu)受推擠；左肺上葉見散在片狀影；縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩見增大的淋巴結(jié)。肝包膜下見塊狀低密度灶（圖3），大小約7.2mm×6.2cm，提示：①右側(cè)大量胸腔積液（局部包裹）伴右肺部分不張，考慮結(jié)核性胸膜炎可能，建議臨床進(jìn)一步檢查；②左肺上葉炎癥；③肝包膜下塊狀低密度灶，建議行增強(qiáng)CT檢查。入院第3天患者出現(xiàn)心率偏快、呼吸急促，故行胸腔穿刺術(shù)，抽吸出果醬樣液體約100ml，混雜腐爛性組織，放置導(dǎo)絲，接導(dǎo)管引流，縫線固定，給予美羅培南及萬古霉素抗感染、增加患者氧濃度、輸血漿等治療。第4天下午患者突然出現(xiàn)血壓下降，呼吸急促，意識不清，呼之不應(yīng)，精神差，繼之大汗淋漓，考慮為感染性休克，快速給予多巴胺、100%氧氣吸入，行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸后，意識稍恢復(fù)，出現(xiàn)煩躁，繼續(xù)給予異丙酚鎮(zhèn)靜，應(yīng)用美羅培南及去甲萬古霉素抗感染治療?；颊唧w溫不高，甚至低至35℃，后切開胸壁，引流出腐爛性及果醬樣液體約500ml，壓力極高，留置胸腔閉式引流，搶救成功。根據(jù)患者典型果醬樣液體，且患者肝及胸腔均有膿腫，B超顯示貫通，考慮肝阿米巴膿腫穿透膈肌，侵犯胸腔；患者血液化驗阿米巴抗體陽性，進(jìn)一步證實阿米巴的診斷。

圖1 腹部超聲示：肝右葉及右側(cè)胸腔均顯示液性無回聲區(qū)，內(nèi)見散在細(xì)小回聲漂浮，在呼吸運(yùn)動時貫通膈上下流動。ABS.膿腫；D.膈；PE.腹水；L.肝。圖2 胸部CT示右側(cè)胸腔積液（箭頭），肺不張（箭）。圖3 胸部CT示肝包膜下塊狀密度灶（箭）

2 討論

近年來我國艾滋病病例持續(xù)增長，扺抗力差的艾滋病患者是寄生蟲感染的高危人群，2009年統(tǒng)計上海市97例HIV/AIDS中有5例感染阿米巴[1]，高于上海市普通人群溶組織內(nèi)阿米巴感染水平（0.01%）[2]。男同性戀易患該病，與其特殊性行為（若藉由口對肛門的性行為）有關(guān)[1]。

阿米巴肝膿腫由阿米巴原蟲引起，溶組織阿米巴滋養(yǎng)體從腸道病變處經(jīng)血流進(jìn)入肝臟。膿腫所在部位深淺不定，以大的單個多見，大部分位于肝右葉，尤以右葉頂部居多，因右葉接納的血液來自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結(jié)腸。原蟲經(jīng)門靜脈擴(kuò)散，故早期以多發(fā)性小膿腫較為常見，以后互相融合而成單個大膿腫，其膿液為液化的肝組織，如膿腫不斷擴(kuò)大逐漸淺表化，可向鄰近體腔或臟器穿破。

由于阿米巴膿腫的臨床表現(xiàn)多樣，常誤診為膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、原發(fā)性肝炎、肺膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、結(jié)核性胸膜炎等，故常采用超聲及CT等影像學(xué)檢查。肝膿腫的超聲表現(xiàn)根據(jù)時間的先后分為四期：早期肝炎期、早期膿腫期、膿腫液化期、慢性膿腫期，是膿腫逐漸液化的過程，各有特點[3]。對于已液化完全的肝膿腫(慢性膿腫期)，超聲表現(xiàn)為境界清晰的液性無回聲區(qū)內(nèi)散在細(xì)小回聲漂浮，且張力大、飽滿，邊界清晰，彩色多普勒超聲顯示無血流信號，膿腫壁薄，回聲高，甚至鈣化，外周肝組織炎癥反應(yīng)區(qū)漸模糊、消失[3,4]。但不能辨別其為阿米巴膿腫還是細(xì)菌性膿腫，需行肝穿刺獲得典型的果醬樣液體、找到阿米巴滋養(yǎng)體。超聲同時能了解膿腫的大小、部位、數(shù)量，有助于引導(dǎo)穿刺定性診斷與治療[4]。本例患者即為典型液化完全期，完全能根據(jù)超聲做出初步診斷和行穿刺術(shù)以進(jìn)一步明確診斷。但如為非完全液化者，僅有超聲或CT檢查則肝膿腫易誤診為肝實質(zhì)占位性病變。李雪臣等[5]報道了2例阿米巴肝膿腫誤診病例，其中1例因體征相似誤診為膽囊炎，另1例因膿腫早期未液化僅憑超聲及CT檢查誤診為肝癌。合并胸腔積液有2種原因：一為肝右葉膈頂部膿腫可刺激右側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，超聲可測得右胸腔內(nèi)液性無回聲；二為膿腫刺破膈進(jìn)入右胸腔，可測得右胸腔內(nèi)渾濁性積液[3]。本例患者為后者。值得一提的是，本例患者曾在外院行胸部CT檢查，但結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)“肺部感染伴胸腔積液”，未提示與肝膿腫有關(guān)的信息。本院CT也僅提示“右側(cè)大量胸腔積液（局部包裹）”及“肝包膜下塊狀低密度灶”，而未直接提示“肝膿腫”，由于切面關(guān)系，也未發(fā)現(xiàn)兩者相連。可見超聲檢查不是本病的唯一檢測手段，但僅有CT檢查也不夠。該患者如能及時行超聲檢查，則可能早期發(fā)現(xiàn)及時治療，從而可能避免治療過程中出現(xiàn)感染性休克。如再任其發(fā)展，張力過高的肝膿腫可發(fā)生破潰，郭子健[6]報道肝膿腫破潰致全腹膜炎而行開腹手術(shù)者死亡率為100%，均死于全身感染和衰竭。艾滋病合并肝膿腫不多見，巨大阿米巴膿腫臨床更為少見，我院為收治各種傳染性疾病的市級定點醫(yī)院，但巨大阿米巴膿腫5年來僅發(fā)現(xiàn)此1例。本例患者出現(xiàn)胸腹腔貫通巨大膿腫，且一直未診斷明確，直至入院后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，在治療過程中出現(xiàn)感染性休克，后經(jīng)搶救成功，實屬罕見。

[1]齊唐凱, 付永鋒, 張云智, 等.HIV/AIDS合并溶組織內(nèi)阿米巴感染患者5例臨床分析.中華臨床感染病雜志, 2009, 2(2): 112-113.

[2]蔣則孝, 徐淑惠.中國溶組織內(nèi)阿米巴感染的狀況.中國寄生蟲病防治雜志, 1997, 10(4): 264-268.

[3]錢蘊(yùn)秋.超聲診斷學(xué).2版.西安: 第四軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2008: 361-362.

[4]王迎春, 陳宏, 徐榮, 等.彩色多普勒超聲檢測在老年肝膿腫診斷及介入治療中的應(yīng)用.中國老年學(xué)雜志,2008, 28(24): 2469-2471.

[5]李雪臣, 梁富義.阿米巴肝膿腫2例誤診分析.中國寄生蟲病防治雜志, 2003, 16(3): 12.

[6]郭子健.艾滋病合并肝膿腫的診斷與治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2003, 13(12): 1128.