全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折68例臨床分析

李江俊

湖南省郴州市臨武縣人民醫(yī)院，湖南郴州 424300

股骨頸骨折是老年人中一種常見(jiàn)的骨折疾病。 隨著老齡化人口的增加，該病的發(fā)生率也在逐年升高，對(duì)老年人的身體健康和生活水平造成了嚴(yán)重的影響。 此疾病具有合并癥較多,并發(fā)癥嚴(yán)重和病死率高等臨床特點(diǎn)[1]。目前THR 是老年股骨頸骨折的常用治療方法。 近年來(lái)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上逐漸開(kāi)展，現(xiàn)選取2010年9月—2011年9月期間收治的68 例病例，進(jìn)行臨床療效分析，以供臨床選擇治療方法時(shí)參考。 現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68 例患者，男37 例，女31 例，年齡65～84 歲，平均年齡74 歲。 按照Garden 方法分型：Ⅱ型29 例，Ⅲ型19 例， Ⅳ20例。 合并癥：糖尿病19 例，高血壓癥21 例，老年性慢性支氣管炎12 例，冠心病11 例，老年性癡呆癥1 例?；? 種或2 種以上疾病的有37 例。均在傷后3～8 d 手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間1.8 h，手術(shù)出血量平均在300 mL 左右。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患肢行皮牽引，攝片了解骨折情況和受傷前生活情況，尤其是并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間、治療情況以及是否有髖關(guān)節(jié)疼痛病史。 對(duì)心肺肝腎功能做常規(guī)檢查，如伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病則對(duì)患者做血?dú)夥治?、心臟彩超以及肺功能等特殊檢查，對(duì)患者健康狀況做全面的評(píng)估以制定較完善治療方案。 對(duì)患者有心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)感染、高血壓及糖尿病的則需穩(wěn)定病情后再行手術(shù)。 全部患者手術(shù)均需在聯(lián)合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路。

1.2.2 手術(shù)方法 采取Smith-petersen 改良切口，盡量避免內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)的損傷，使用電刀十字切開(kāi)已曝露的關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，顯露小轉(zhuǎn)子，采用電動(dòng)擺鋸對(duì)股骨距做好處理，找準(zhǔn)股骨距位置及長(zhǎng)度(距小轉(zhuǎn)子上方0.5～1 cm 的起始部位)，取頭器摘取股骨頭，用髖臼銼把髖臼軟骨面磨除。 術(shù)中必須徹底刮除臼面軟骨，使臼面粗糙，適當(dāng)加深髖臼，把關(guān)節(jié)盂唇及增生骨質(zhì)切除。 拭凈髖臼血液并填充骨水泥，放置髖臼帽，保持髖臼安裝前傾角(15±10)°、側(cè)傾角(40±10)°。 磨鉆對(duì)股骨頸修整，使截面與股骨頸縱軸線垂直。 髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，拭凈血液并用水泥槍放置骨水泥填充后，再放置假體柄，保持假體頭前傾角約10～15°，將假體頭復(fù)位、縫合關(guān)節(jié)囊，深部放置引流膠管接負(fù)壓袋。

1.2.3 術(shù)后處理 采用廣譜抗生素藥物術(shù)后進(jìn)行5～10 d 的抗感染治療，加用5～7 d 的低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，保留48～72 h的負(fù)壓引流，部分患者需要應(yīng)用止痛泵及藥物進(jìn)行止痛。 術(shù)后第2 天對(duì)股四頭肌進(jìn)行生理功能的鍛煉運(yùn)動(dòng)；隨后慢慢下地開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)措施；一般在6 個(gè)月后便可自主進(jìn)行活動(dòng)。 鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期的肌肉收縮，加強(qiáng)其主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)其進(jìn)食，并保持大便通暢。 醫(yī)護(hù)人員及患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥特別是肺炎、泌尿系感染、血栓及心臟疾病。

2 結(jié)果

對(duì)本組68 例的患者隨訪1～2年，平均隨訪時(shí)間21 個(gè)月。所有患者均安全度過(guò)了手術(shù)期。 術(shù)后隨訪情況參照Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]( 90～100 分為優(yōu), 80～89 分為良, 70～79 分為中, 70 分以下為差)進(jìn)行術(shù)后評(píng)估:優(yōu)43 例，63.2%；良19 例，27.9%；中5例，7.4%；差1 例，1.5%：總優(yōu)良率達(dá)91.1%（表1）。 在本組中，骨水泥組47 例，平均評(píng)分（92.0±6.2）分，非骨水泥組21 例，平均評(píng)分（80.3± 7.5）分，兩者行t 檢驗(yàn)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 隨訪者達(dá)不到良的原因?yàn)閻盒阅[瘤2 例，肺部感染1 例，假體柄松動(dòng)1 例,低血糖反應(yīng)1 例，1 例在術(shù)后1年死于腦血管病意外。

3 討論

老年股骨頸骨折不愈合率和股骨頭壞死率一直都比較高，可達(dá)20%～30%[3]。 臨床上治療該病應(yīng)選擇微創(chuàng)傷,臨床療效顯著,能夠盡快使患肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的方法,而且能夠成功的降低該病并發(fā)癥的發(fā)生率,使患者的生活質(zhì)量得到改善[4],而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)正好滿足這些要求。THR 雖然是用假體代替，但也能對(duì)傳統(tǒng)的治療方法造成的各種弊端進(jìn)行有效避免，而且術(shù)后的再手術(shù)率明顯降低[5]。 本組病例均采用THR 治療老年股骨頸骨折，臨床觀察術(shù)后恢復(fù)情況良好。 但是在治療的過(guò)程中，仍需要注意以下幾方面的問(wèn)題[6]：①對(duì)手術(shù)的適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格的掌控，以做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，確保手術(shù)盡早進(jìn)行。 ②術(shù)中應(yīng)要注意放置假體的角度，不能忽視病人體位對(duì)角度的影響。 ③在使用骨水泥時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)血壓下降，心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，甚至?xí)斐赦?，因此在要進(jìn)行嚴(yán)密的脈搏、血壓及血氧飽和度的測(cè)量工作等。 ④術(shù)后應(yīng)盡量避免使用止血的藥物，結(jié)合低分子右旋糖酐或低分子量肝素進(jìn)行治療，為防DVT 的發(fā)生在早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。注意：術(shù)后若不積極進(jìn)行預(yù)防性的治療，DVT 的發(fā)生率高達(dá)40%～60%[7]。

表1 患者術(shù)后按Harris 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分結(jié)果

總而言之，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯地減少患者臥床時(shí)間，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行快速有效的重建[8]，能夠讓患者盡早地進(jìn)行下床活動(dòng)，有效防止墜積性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、泌尿系感染和褥瘡等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，成功地降低該病的致死率。 因此，人工全髖關(guān)節(jié)置換是目前治療老年股骨頸骨折可靠和理想的方法。

[1] 羅先正,邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:380～440.

[2] 羅先正,邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:140-142.

[3] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:636-637.

[4] 曹曉芳.全髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(4):1128～1129.

[5] 田禾,陳江濤,彭斌.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志,2007,27(10):765-772.

[6] 史景超,黃常福,馬緒巍.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志,2006,9(5):471～472.

[7] 陳新宇.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(8):1159-1161.

[8] 趙俊奇，邱莉.老年股骨頸骨折治療方法的選擇[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（4）：79-80.