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    急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹原因分析

    2012-12-08 20:37:12于愛軍趙洪濤趙魯文張學(xué)軍劉金龍
    醫(yī)學(xué)研究雜志 2012年4期
    關(guān)鍵詞:術(shù)者膽囊炎膽管

    于愛軍 趙洪濤 趙魯文 張學(xué)軍 劉金龍 張 蓉

    目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性病變的最佳選擇[1]。隨著術(shù)者手術(shù)技巧的提高,手術(shù)器械不斷改進(jìn),原來被認(rèn)為禁忌證的急性膽囊炎現(xiàn)已被納入手術(shù)適應(yīng)證范圍,但有較高的中轉(zhuǎn)開腹率[2]。筆者醫(yī)院2006年1月~2010年7月急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)226例,其中即刻中轉(zhuǎn)開腹18例,現(xiàn)就其發(fā)生原因分析如下。

    資料與方法

    1.一般資料:本組診斷急性膽囊炎擬行LC患者226例。其中男性105例,女性121例,年齡26~80歲,平均年齡44.6歲。發(fā)病至就診時間3~72h,平均就診時間18.9h。主訴為右上腹疼痛,均有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞>10×109/L,彩色多普勒超聲或CT檢查膽囊壁增厚,膽囊周圍積液。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。其中既往有腹部手術(shù)史4例,剖宮產(chǎn)術(shù)1例,胃大部切除術(shù)1例,胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例,闌尾切除術(shù)1例。本組中轉(zhuǎn)開腹18例,中轉(zhuǎn)開腹率為7.96%。

    2.方法:所有患者均在入院后12~48h內(nèi)行LC,采用氣管插管全身麻醉,CO2人工氣腹,壓力維持在12mmHg。于臍部下緣、劍突下及右上腹鎖骨中線處分別作10mm、10mm、5mm切口,手術(shù)難度較大的病例增加右肋緣下方腋前線5mm切口,通過Trocar置入腹腔鏡器械,解剖膽囊三角,單極電刀電凝從膽囊床分離膽囊,切除標(biāo)本自劍突下切口取出。需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),切口均采用右側(cè)肋下斜切口。

    結(jié) 果

    1.中轉(zhuǎn)開腹原因:膽囊三角粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清12例,膽囊膽管瘺2例,膽囊十二指腸瘺1例,膽囊動脈出血1例,膽囊床出血1例,膽管損傷1例。手術(shù)時間、住院時間見表1。

    2.處理:中轉(zhuǎn)開腹后均完整切除膽囊,同時對并發(fā)癥做相應(yīng)處理。其中12例膽囊三角解剖關(guān)系不清逆行切除膽囊;3例內(nèi)瘺患者,行內(nèi)瘺切除并修補(bǔ),T管引流;難以控制的出血2例,開腹后結(jié)扎膽囊動脈、肝面膽囊床縫合止血;膽管損傷行膽總管空腸Roux-en-Y吻合。18例中轉(zhuǎn)開腹患者均無膽瘺、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥,痊愈出院。

    討 論

    1.即刻中轉(zhuǎn)開腹的原因:中轉(zhuǎn)開腹可分為被迫性和強(qiáng)迫性兩種,被迫性開腹(疾病性原因)目前仍是難免的,強(qiáng)迫性開腹(技術(shù)性原因)是可通過完成更多的病例,積累更多的經(jīng)驗(yàn),是可以大大減少的[3]。①被迫性中轉(zhuǎn)開腹:術(shù)中探查膽囊三角粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清,強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)易造成膽管、十二指腸、結(jié)腸臟器損傷等嚴(yán)重后果,這種情況在急性膽囊炎中最為常見,本組12例,占開腹病例的66.7%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變復(fù)雜,無法分離出膽囊管,用腹腔鏡難以完成手術(shù),此種情況多為膽囊結(jié)石壓迫,使膽囊與周圍臟器形成內(nèi)瘺,本組膽囊膽管瘺,膽囊十二指腸瘺,膽囊胃瘺各1例;②強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開腹:膽囊動脈起源和走行變異較多,加上急性膽囊炎膽囊三角粘連造成膽囊動脈炎性擴(kuò)張變粗,血管壁脆弱,分離過程中極易損傷出血。膽囊動脈多分為前后兩支,腹腔鏡下為避免膽管損傷,鈦夾較靠近膽囊,有時僅僅夾閉了膽囊動脈的前支,進(jìn)一步剝離膽囊時易損傷后支而造成大出血。盲目止血還可能損傷周圍的動靜脈,所以必須及時中轉(zhuǎn)開腹[4]。膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥,本組1例患者膽囊三角處粘連水腫,組織增厚,分離困難,過分向右、向頭側(cè)牽拉膽囊,使膽囊管和肝總管夾角變小,并且膽囊管較短,損傷膽總管,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn),行膽總管空腸Roux-en-Y吻合。

    2.即刻中轉(zhuǎn)開腹的指征:根據(jù)術(shù)中的具體情況及自己的實(shí)際水平,在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前及時決定中轉(zhuǎn)開腹,以獲得最好的療效,無疑是一個優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)。很多情況下做出中轉(zhuǎn)手術(shù)的決定正是使手術(shù)病人避免嚴(yán)重傷害的最后機(jī)會。我們認(rèn)為出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮即刻中轉(zhuǎn)開腹:①解剖因素:急性膽囊炎膽囊三角病理改變種類多樣,其病變與既往病史及急性病程有關(guān),是影響術(shù)式選擇的主要因素。膽囊三角粘連嚴(yán)重,無法正確辨認(rèn)和解剖膽囊三角時需中轉(zhuǎn)開腹;②副損傷:腹部穿刺置Trocar時損傷腹腔內(nèi)血管或臟器,手術(shù)中不可控制的出血,臟器損傷,手術(shù)結(jié)束前疑有不明原因的滲血、膽汁或胃腸液存在;③器械故障:手術(shù)中出現(xiàn)器械故障而又無備用設(shè)備時,只好中轉(zhuǎn)手術(shù);④技術(shù)因素:術(shù)者或助手技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不足時,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

    3.降低中轉(zhuǎn)開腹的措施:①提高腹腔鏡技術(shù):Orlando[5]收集美國34所醫(yī)院4640例LC資料,分析認(rèn)為術(shù)者經(jīng)過75例LC操作后其并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)中轉(zhuǎn)率可以明顯降低,所以防止因術(shù)者或第一助手操作引起的并發(fā)癥,應(yīng)以嚴(yán)格訓(xùn)練、積累經(jīng)驗(yàn)來避免;②手術(shù)時機(jī)的選擇:急性膽囊炎炎癥早期,結(jié)締組織水腫,膽囊管炎癥不明顯,粘連比較疏松,有明顯間隙,容易解剖膽囊三角,發(fā)作超過72h,炎癥繼續(xù)加重,此時,幾乎都伴有膽囊壁纖維化增厚,膽囊三角解剖困難,不易分離與辨認(rèn)三管關(guān)系,易中轉(zhuǎn)開腹[6,7]。白文海等[8]研究表明,發(fā)病72h內(nèi)施行LC不論是從住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率,還是從總體費(fèi)用上都較延期LC為優(yōu),而手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥也并不比延期LC差;③術(shù)前綜合評估手術(shù)難度:研究表明,術(shù)前是可以對手術(shù)難易度做出準(zhǔn)確的評估的,病程較長,白細(xì)胞計數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶升高,彩色多普勒超聲檢查膽囊容積增大,膽囊壁增厚,膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊壁血流信號豐富和膽囊粘連的患者LC難度增加[9,10]。通過術(shù)前評估,有利于術(shù)者術(shù)前充分了解手術(shù)難度,從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。

    LC對于急性膽囊炎是安全可行的,其微創(chuàng)優(yōu)勢也是顯而易見的,但它與生俱來的局限性也同樣十分突出,如術(shù)者看到的是一幀幀電視顯示屏上的二維影像,而不是熟悉的腹腔內(nèi)三維真實(shí)術(shù)野,無法用手對預(yù)處理病灶做觸診、牽引、壓迫、分離等,因此,腹腔鏡還不能完全代替開腹手術(shù)[11]。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不意味著手術(shù)的失敗,對于膽囊三角粘連嚴(yán)重、不能分辨三管、周圍解剖關(guān)系不明確者,存在內(nèi)瘺者,術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血者,可疑有膽管或腸管損傷者,要毫不猶豫選擇中轉(zhuǎn)開腹,這是急性膽囊炎LC成功的根本保障。

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    3 王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2002:46

    4 Ball CG,MacLean AR,Kirkpatrick AW.Hepatic vein injury during laparoscopic cholecystectomy:the unappreciated proximity of the middle hepatic vein to the gallbladder bed [J].J Gastrointest Surg,2006,10(8):1151-1155

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    8 白文海,朱玉山,徐亞杰.急性膽囊炎患者的急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(7):770-772

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    10 陳秀華,韓秀婕,郭發(fā)金,等.彩色多普勒超聲對急性膽囊炎LC難度的預(yù)測價值[J].中華消化外科雜志,2008,7(3):209-212

    11 蔡陽,朱瑋,封光華,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊急性炎癥期的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,35(12):96-98

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