ICU重癥感染革蘭陰性細(xì)菌耐藥性分析與治療探討

管霞飛 陳瑞海 陳德昌

ICU的重癥感染發(fā)生率高，感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且病原菌多呈多重耐藥，給抗生素的治療帶來(lái)困難，直接影響ICU患者的預(yù)后［1］。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示ICU重癥感染病死率高達(dá)28%，國(guó)內(nèi)有資料顯示ICU 重癥感染病死率為 11．5%［2，3］。及時(shí)掌握與了解ICU中細(xì)菌感染的流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥性變化，對(duì)于合理選用抗生素具有指導(dǎo)意義。

資料與方法

1．一般臨床資料:2007年1月1日～12月31日在解放軍急救醫(yī)學(xué)中心第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院ICU住院的132例重癥感染患者，男性89例，女性43例，患者年齡10～91歲，平均年齡59．13 ±19．56 歲;平均住院日 29．19 ±6．94 天。主要原發(fā)病為:多發(fā)傷、重癥肺炎、高危手術(shù)后、心肺腦復(fù)蘇、重癥胰腺炎等。治愈70例(53．0%)，好轉(zhuǎn)28例(21．2%)，死亡及自動(dòng)出院34例(25．8%)。重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照文獻(xiàn)［4］。

2．細(xì)菌培養(yǎng)、分離和鑒定:患者入院后次日行痰、尿、腹腔積液、血、導(dǎo)管、以及其他被懷疑體液或分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，分離鑒定，以后每周2次復(fù)查。將同一患者相同部位不同時(shí)間采集的標(biāo)本藥敏完全一致的視為同一菌株(平板由上海科瑪嘉微生物技術(shù)有限公司提供，血培養(yǎng)由美國(guó)BB公司提供專(zhuān)用血培養(yǎng)瓶);細(xì)菌分離、鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，細(xì)菌藥敏采用K－B紙片擴(kuò)散法(藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品)。

3．致病菌的確定標(biāo)準(zhǔn):患者具有感染癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)(血常規(guī)、PCT、X線胸片、CT和B超等)，且依據(jù)藥敏結(jié)果用藥后治療有效。定植菌的確定標(biāo)準(zhǔn):患者無(wú)感染癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查或有感染癥狀但依據(jù)藥敏結(jié)果用藥后治療無(wú)效［5］。多重耐藥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［6］。

結(jié) 果

1．革蘭陰性細(xì)菌組成及分布情況:從132例重癥感染患者的臨床標(biāo)本中分離出革蘭陰性致病菌253株。其中銅綠假單胞菌74株(29．2%)，鮑曼不動(dòng)桿菌62 株(24．5%)，肺炎克雷伯菌 34 株(13．4%)，大腸桿菌28株(11．1%)，嗜麥芽窄食單胞菌18株(7.1%)，陰溝腸桿菌12株(4．7%)，其他如黏金黃桿菌、黏質(zhì)沙雷等桿菌25株(9．9%)。上述菌株在各類(lèi)標(biāo)本中的分布為痰液等呼吸道分泌物(58.9%)、尿液(13．4%)、腹腔積液(9．5%)、導(dǎo)管(2．8%)、血液(2．4%)以及膽汁、腦脊液、穿刺液等其他標(biāo)本(13．0%)。

2．藥敏情況:本組資料分析了常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌的藥敏情況。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性最低，為8．3%，其次是頭孢吡肟(10．0%)、頭孢他啶(13．9%)、美洛配能(14．5%)、亞胺硫霉素(22.6%)，對(duì)環(huán)丙沙星、丁胺卡那、氧哌嗪/他唑巴坦的耐藥率分別為23．3%、42．0%、53．4%。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況嚴(yán)重，耐藥性最低的藥物為頭孢哌酮/舒巴坦(29．0%)，對(duì)亞胺硫霉素和美洛配能的耐藥率分別為77．4%和80．6%，對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、氧哌嗪/他唑巴坦耐藥率分別為86．9%、93．4%、93．5%。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌此3種細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)耐藥率最低，耐藥率為0～11.1%，對(duì)丁胺卡那耐藥性分別為42．4%、17．9%、50．0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為29．4%、25．0%、58．3%;肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率分別為42．4%、41．7%;大腸桿菌對(duì)頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率高，在78．6% ～85．7%。肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率在 58．8% ～78.8%。ESBL陽(yáng)性主要見(jiàn)于大腸桿菌(78．9%)和肺炎克雷伯桿菌(52．9%)。藥敏情況見(jiàn)表1。

3．多重耐藥情況(表2):253株細(xì)菌中多重耐藥菌為143株(56．5%)。5重耐藥28株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌 23株(82．1%)，銅綠假單胞菌 3株(10.7%)，大腸桿菌1株(3．6%)，肺炎克雷伯桿菌1株(3．6%);4重耐藥64株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌33株(51．6%)，銅綠假單胞菌9株(14．1%)，大腸桿菌8株(12．5%)，肺炎克雷伯桿菌8株(12．5%);陰溝腸桿菌6株(9．4%);3重耐藥51株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌2株(3．9%)，銅綠假單胞菌19株(37．3%)，大腸桿菌16株(31．4%)，肺炎克雷伯桿菌12株(23．5%);陰溝腸桿菌2 株(3．9%)。

表1 常見(jiàn)幾種陰性桿菌藥敏情況(耐藥率，%)

表2 常見(jiàn)幾種陰性桿菌多重耐藥情況［n(%)］

4．死亡患者與多重耐藥菌陰性桿菌感染的關(guān)系:34例死亡患者中，多重耐藥陰性桿菌感染14例。兩種或兩種以上的病原菌感染的混合感染20例，其中有13例為多重耐藥陰性桿菌感染?；旌细腥局?，G－合并G+感染7例，其中5例為多重耐藥陰性桿菌感染;G－合并真菌感染8例，其中4例為多重耐藥陰性桿菌感染;G－合并G+合并真菌感染5例，其中4例為多重耐藥陰性桿菌感染。死亡患者中，混合感染的比例大(20/34)，且以多重耐藥陰性桿菌感染為主(13/20)。血或?qū)Ч芘囵B(yǎng)陽(yáng)性患者19例，死亡4例，其中G+感染2例，G－感染1例，真菌感染1例。

討 論

ICU重癥感染的病原菌大多數(shù)為具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌，耐藥率較以往逐年增高，病死率高，早期的經(jīng)驗(yàn)性治療必不可少。采集細(xì)菌標(biāo)本后應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，抗菌譜要求覆蓋所有可能的病原體。本實(shí)驗(yàn)分離出革蘭陰性細(xì)菌中最常見(jiàn)的為銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌(與6年前本科室革蘭陰性桿菌檢出率相比，銅綠假單胞菌檢出率與以往相當(dāng)，排序仍居第1，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明顯增加，排序明顯前移，躍居第2)［7］。多重耐藥菌占56．5%，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥最為嚴(yán)重，除了對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和丁胺卡那的耐藥性為30%左右，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率高達(dá)80%左右，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率更高達(dá)90%以上，也明顯高于同期南京某醫(yī)院ICU監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)(鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率在36．8% ～56.5%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率在68．0%左右)［8］。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性最低(8．3%)，其次是頭孢吡肟、頭孢他啶;第3是美洛配能、亞胺硫霉素。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌此3種細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)耐藥率最低，對(duì)丁胺卡那耐藥性分別為42．4%、17．9%、50．0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為29．4%、25．0%、58．3%。對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率高。因此頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)為可以作為ICU重癥感染早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的首選藥物之一。

降階梯治療是近幾年的重要治療學(xué)進(jìn)展之一。在早期經(jīng)驗(yàn)性用藥48～72h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得病原學(xué)結(jié)果后應(yīng)立即對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療，改為靶向(目標(biāo))治療，選擇敏感的窄譜抗菌譜。

本資料顯示銅綠假單胞菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)較敏感外，對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶尚有較高的敏感性，可作為靶向治療的選擇藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況嚴(yán)重，除了對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和丁胺卡那的耐藥性較低，對(duì)其余抗生素(包括碳青霉烯類(lèi))均有很高的耐藥率;陰溝腸桿菌及高產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)較敏感外，對(duì)其余抗生素也處于一個(gè)較高的耐藥水平，使得靶向治療的抗生素選擇極其困難。本資料34例死亡患者，感染的陰性桿菌的耐藥性高(多重耐藥陰性桿菌感染14例)，且多為混合感染(20/34)，其中合并真菌感染占13例，合并革蘭陽(yáng)性桿菌感染占12例。ICU患者感染重，耐藥率高，廣譜抗菌治療方案的長(zhǎng)時(shí)間使用，引起細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染，是引起治療失敗，病死率增加的原因。

ICU分離的病原菌常為多藥耐藥菌，加強(qiáng)其病原學(xué)方面監(jiān)測(cè)及耐藥監(jiān)測(cè)，了解其流行菌株菌種構(gòu)成和耐藥趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥，減少多藥耐藥菌產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染率，具有重要意義。盡早獲得可靠的病原學(xué)診斷和藥敏資料，改為靶向治療，是提高合理用藥水平，提高療效的必要舉措。多重耐藥菌患者應(yīng)隔離治療，處理患者時(shí)應(yīng)穿隔離衣，戴手套。無(wú)論是臨床醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室人員、病房清潔人員等均應(yīng)做到隨時(shí)洗手，避免引起多重耐藥菌的傳播。

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