多層螺旋CT灌注成像在腎臟良惡性腫瘤鑒別診斷中的臨床應(yīng)用

趙 紅 夏文平 李 培

多層螺旋CT灌注成像(multi－slice spiral CT perfusion imaging，MSCTPI)因能定量判斷活體組織的血流動(dòng)力學(xué)狀況，直觀評(píng)價(jià)器官的微循環(huán)變化，而成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，并取得了可喜的成果［1～3］。本組將透明細(xì)胞癌與腎錯(cuò)構(gòu)瘤、正常健康志愿者腎皮質(zhì)各項(xiàng)灌注參數(shù)進(jìn)行了回顧分析，旨在探討其血流灌注特點(diǎn)及診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象:回顧2009年1月～2011年5月在筆者醫(yī)院行腎臟MSCT灌注成像檢查，并有完整臨床及手術(shù)病理資料證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌患者22例(腎癌組)及腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者18例(腎錯(cuò)構(gòu)瘤組)。2組檢查腎臟MSCT灌注成像檢查，腫瘤生長(zhǎng)部位均靠近腎門附近，術(shù)前均選擇近腎門層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。應(yīng)用Pullicino方法計(jì)算腎臟病灶體積:病灶最大層面長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)×π/6。腎癌組:男性14例，女性8例，患者平均年齡55．1±8．6歲，均為單側(cè)發(fā)病，病灶平均體積27.1±8．3cm3，左腎12例，右腎10例;腎錯(cuò)構(gòu)瘤組:男性12例，女性6例，平均年齡54．7±8．9歲，均為單側(cè)發(fā)病，病灶平均體積26．8±7．6cm3，左腎10例，右腎8例。2組患者病灶平均體積相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。同時(shí)選擇同期相仿年齡段和性別比的健康志愿者20例(對(duì)照組):男性13例，女性7例，平均年齡56．4±9．2歲。3組患者的性別、年齡、文化程度、吸煙飲酒比例等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

2．檢查方法:應(yīng)用荷蘭飛利浦醫(yī)療器材集團(tuán)生產(chǎn)的Philips Brilliance 16 CT機(jī)檢測(cè)。讓患者需膀胱充盈或半充盈，取仰臥位，囑保持均勻的呼吸幅度，使感興趣區(qū)(region of interest，ROI)盡量保持在同一層面內(nèi)。選擇Ridney掃描程序，先行腎臟常規(guī)平掃確定病灶。使用非離子型對(duì)比劑歐乃派克(300mgI/ml)50ml，高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針快速團(tuán)注，注射速度5ml/s，對(duì)選定的腎臟腫塊最大徑的相鄰層面進(jìn)行4層掃描，層厚6mm，間隔6mm，延遲5s開始掃描，0．8秒/圈，共掃描30圈，獲得120幅圖像載入同機(jī)工作站(extended brillianceTMworkspace)，使用Perfusion CT軟件對(duì)其進(jìn)行灌注成像處理，以同層面腹主動(dòng)脈為參照血管，選擇腫瘤實(shí)性部分為ROI測(cè)量灌注參數(shù)，包括:灌注(perfusion)，相對(duì)組織血容量(relative blood volume，rBV)，峰值時(shí)間(time to peak，TTP)，峰值增強(qiáng)影像(peak enhancementimage，PEI)，見(jiàn)圖1。每層取3個(gè)ROI，以取其平均值。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以p＜0．05為差異有顯著意義。

圖1 患者男性50歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性。術(shù)后病理:透明細(xì)胞癌1～2級(jí)伴出血水腫

結(jié) 果

1．腎癌組的perfusion、PEI值明顯低于對(duì)照組(t=3．300，7．641，P 均 ＜0．01)，而 rBV、TTP 值明顯高于對(duì)照組(t=4．205，P ＜0．01;t=2．227，P ＜0.05)。差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2．腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的perfusion、PEI值明顯低于對(duì)照組(t=15．006，13．482，P ＜0．01)，而 rBV、TTP 值明顯高于對(duì)照組(t=2．126，P ＜ 0．05;t=7．216，P ＜0.01)。差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3．腎癌組的perfusion、PEI值明顯高于腎錯(cuò)構(gòu)瘤組(t=2．796，9．177，P ＜ 0．01)，而 rBV、TTP 值明顯低于腎錯(cuò)構(gòu)瘤組(t=2．117，2．075，P 均 ＜0.05)。差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤與正常腎臟腎皮質(zhì)的各項(xiàng)灌注值的比較

表1 腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤與正常腎臟腎皮質(zhì)的各項(xiàng)灌注值的比較

與對(duì)照組比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與腎錯(cuò)構(gòu)瘤組比較，△P ＜0．05，☆P ＜0．01

組別 n perfusion rBV(%) TTP(s) PEI(HU)腎癌組 22 348．6 ±130．3#☆ 29．7 ±11．9#△ 4．4 ±1．2＊△ 74．6 ±10．3#☆腎錯(cuò)構(gòu)瘤組 18 261．1 ±26．5# 22．4 ±8．3* 5．1 ±0．8# 46．9 ±8．4#對(duì)照組20 450．4 ±47．2 18．2 ±2．9 3．8 ±0．1 108．5 ±17．8

討 論

MSCTPI的理論基礎(chǔ)是核醫(yī)學(xué)放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律:BF=BV/MTT。增強(qiáng)CT所用碘對(duì)比劑基本符合非彌散性示蹤劑的要求，靜脈團(tuán)注含碘對(duì)比劑后，利用灌注軟件即可自動(dòng)獲得時(shí)間－密度曲線(time－density curve，TDC)，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為注藥后增加的CT值，其反映對(duì)比劑在該器官局部組織中的碘聚集量的變化，從而間接獲得局部組織的血流灌注量，計(jì)算 perfusion、rBV、TTP、PEI等參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)組織器官的生理性和病理性改變都與其血流灌注變化密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)器官的血流灌注變化就能夠從一個(gè)方面揭示組織器官的病理過(guò)程，從而盡早地對(duì)疾病進(jìn)行診斷或?qū)ζ涔δ軤顟B(tài)進(jìn)行判斷［4，5］。MSCTPI能直觀反映灌注參數(shù)的改變，客觀量化反映了組織器官的生理或病理狀態(tài)，操作簡(jiǎn)單，數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，空間分辨率高，重復(fù)性好，具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，是活體狀態(tài)下研究血流動(dòng)力學(xué)較為理想的方法，即使腎內(nèi)局部出現(xiàn)輕度的灌注異常，也會(huì)出現(xiàn)清晰的影像改變。腎臟為對(duì)稱性實(shí)質(zhì)性臟器，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，易于雙側(cè)比較，尤其腎皮質(zhì)具有豐富的血管，血流量大，CT值變化能夠充分反映其血流灌注情況，很適合MSCTPI［6］。實(shí)體腫瘤的生長(zhǎng)及存活依賴新生血管形成，同時(shí)血管生成也是腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的重要條件。腫瘤組織內(nèi)有大量的促血管形成因子，它們促進(jìn)腫瘤血管生成，而且這些微血管的血管壁內(nèi)皮細(xì)胞是不完整的，細(xì)胞間隙較大，引起對(duì)比劑外滲，使腫瘤灌注不同于正常組織的灌注。當(dāng)然，不同性質(zhì)的腫瘤及性質(zhì)相同而惡性程度不同的腫瘤灌注表現(xiàn)也不同，MSCTPI具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。

本研究顯示:①腎癌組的perfusion、PEI值明顯低于對(duì)照組，而rBV、TTP值明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明腎透明細(xì)胞癌壞死常見(jiàn)，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，因此其perfusion低于正常腎臟。由于腫瘤血管數(shù)量明顯增加，血管形態(tài)異常、扭曲、不規(guī)則以及異常的網(wǎng)狀血管，使血液積聚在腫瘤組織內(nèi)，增加了rBV值。腫瘤組織rBV增加以及血液的積聚，均使其TTP延長(zhǎng)。腫瘤血管盡管基膜不完整，外周間隙增加，通透性增加，血流量較大而血流阻力較低，但無(wú)正常腎小球的濾過(guò)結(jié)構(gòu)，因而perfusion值較正常組織低。這使得腫瘤灌注表現(xiàn)不同于正常腎皮質(zhì)，有獨(dú)特灌注優(yōu)勢(shì)，有助于進(jìn)行定量分析［8］;②腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的perfusion、PEI值明顯低于對(duì)照組，而rBV、TTP值明顯高于對(duì)照組;③腎癌組的perfusion、PEI值明顯高于腎錯(cuò)構(gòu)瘤組，而rBV、TTP值明顯低于腎錯(cuò)構(gòu)瘤組。這是由于腎錯(cuò)構(gòu)瘤是由不同比例的平滑肌、血管、脂肪構(gòu)成，也存在較腎癌輕度的異常血管網(wǎng)，血流較正常組織緩慢，較腎癌快速。故表現(xiàn)出與腎癌、正常組織均不相同的灌注特征。綜上所述，腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤這兩種不同病理類型腎臟占位病變的灌注參數(shù)特征互不相同，說(shuō)明了MSCTPI的時(shí)間密度曲線及灌注參數(shù)與腫瘤血管生成具有良好的相關(guān)性，能夠反映腫瘤的微血管密度［9］。灌注參數(shù)在一定程度上反映活體的腫瘤血管生成狀況和惡性程度，有助于臨床制定治療方案，判斷療效及預(yù)后［10］。

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2 郭慶強(qiáng)，韓丹，賀文．活體供腎64層螺旋CT灌注觀察［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(6):1056 －1059

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4 竇勇，楊州．腎臟MSCT灌注成像研究［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，11(2):132 －134

5 張忠勝，崔志宏．多層螺旋CT灌注成像技術(shù)的臨床應(yīng)用和進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(7):1067 －1069

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8 牛玉軍，王志銘，陳榮霞．CT尿路造影對(duì)腎癌病理亞型的鑒別診斷價(jià)值［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(6):455 －460

9 馬樹華，廖玲敏，程曉玲，等．CT灌注成像的時(shí)間－密度曲線及灌注參數(shù)在肺內(nèi)腫塊診斷中的作用［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(5):774－778

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