維持性血液透析患者的血管鈣化情況及危險(xiǎn)因素分析

徐利鴛 劉 毅 吳秀娟 鄭塵非

血管鈣化是慢性腎臟病(CKD)，尤其是終末期腎臟病(ESRD)維持性血液透析(MHD)患者的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致其心血管疾病(CVD)發(fā)生及死亡的重要危險(xiǎn)因素［1，2］。有研究顯示血管鈣化程度越重，病死率越高，因此，血管鈣化被認(rèn)為是MHD患者心血管事件病死率及全因病死率的預(yù)測(cè)因子。目前臨床上有多種檢測(cè)血管鈣化的方法，其中X線平片方法簡(jiǎn)便，易于普及，有大規(guī)模證據(jù)，被列入2005年K/DOQI指南用于評(píng)價(jià)CKD－5期患者血管鈣化推薦方法［3］。本研究旨在通過(guò)拍攝骨盆和雙手正位片觀察MHD患者中小動(dòng)脈的鈣化情況，探討其危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1．研究對(duì)象:選擇在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液透析中心長(zhǎng)期維持性血液透析6個(gè)月及以上患者90例，其中男性47例，女性43例，除外感染、惡性腎臟腫瘤、急性心腦血管疾病及肝功能異?；颊?。所有患者均進(jìn)行規(guī)律血液透析，每周2．5～4次，每次 4h，血流量 250～350ml/min，透析液流量500ml/min。透析液均為碳酸氫鹽溶液，鈣離子濃度1．4mmol/L，鎂離子濃度0．5mmol/L。

2．研究方法:(1)臨床資料:記錄年齡、性別、身高、干體重、原發(fā)病、糖尿病病史等人口學(xué)資料，記錄患者M(jìn)HD時(shí)間(透析齡)、透析頻率、最長(zhǎng)透析間期24h尿量。計(jì)算體重指數(shù)，公式為:體重指數(shù)(kg/m2)=干體重(kg)/身高(m)2。記錄患者近6個(gè)月來(lái)平均每日服用鈣劑和活性維生素D(骨化三醇)劑量。

空腹抽取靜脈血，用 HITACHI 7600－110自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)等相關(guān)生化指標(biāo)，氰化血紅蛋白法(貝克曼庫(kù)爾特 GEN－S)測(cè)定血紅蛋白(Hb)，電化學(xué)發(fā)光法(羅氏E170)測(cè)定全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)，速率比濁法(貝克曼庫(kù)爾特IMAGE 800)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)。計(jì)算校正血鈣，公式為:校正血鈣(mmol/L)=測(cè)定血鈣(mmol/L)+［40－血白蛋白(g/L)］×0．025。計(jì)算鈣磷乘積(mg2/dl2)=校正血鈣(mg/dl)×血磷(mg/dl)。(2)肱動(dòng)脈血壓:靜息15min，采用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測(cè)定患者右側(cè)上肢肱動(dòng)脈血壓(所有患者均為左側(cè)動(dòng)靜脈瘺)，間隔2min重復(fù)測(cè)量。分別測(cè)定患者連續(xù)1周內(nèi)每次透析前及透析后的肱動(dòng)脈血壓，取均值。(3)血管鈣化檢測(cè)及積分的評(píng)定:使用飛利浦雙板DR X線機(jī)對(duì)患者進(jìn)行骨盆正位片、雙手正位片X線檢查，評(píng)價(jià)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、手指動(dòng)脈鈣化情況。X線片血管鈣化評(píng)分參照文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn):兩條線將骨盆X線片分成4部分，水平線位于股骨頭切面，垂直線位于脊柱位置;雙手正位片共分為4部分，先以雙手各作為一部分，再以掌骨上方做水平線進(jìn)行分隔。共計(jì)8個(gè)部位，計(jì)數(shù)每個(gè)部位的鈣化，有計(jì)為1，無(wú)計(jì)為0，最終鈣化評(píng)分為0～8分。由有經(jīng)驗(yàn)的兩位放射科醫(yī)師盲法閱片及評(píng)分［4］。

結(jié) 果

1．一般情況:90例MHD患者，平均年齡63．57±13．08 歲，平均體重指數(shù) 20．16 ±3．32kg/m2。其中男性47例，女性43例。糖尿病患者23例，非糖尿病患者67例。原發(fā)病因包括慢性腎小球腎炎36例，慢性小管間質(zhì)性腎炎16例，高血壓腎損害15例，糖尿病腎病12例，梗阻性腎病4例，多囊腎3例，乙肝相關(guān)性腎病1例，其他3例。

2．血管鈣化情況及特點(diǎn):90例MHD患者中60例(66．7%)存在不同程度、不同部位的血管鈣化，其中中重度鈣化(血管鈣化評(píng)分≥3分)38例(42.2%)。相對(duì)于女性、60歲以下、非糖尿病、24h尿量≥200ml患者，男性、年齡≥60歲、糖尿病、最長(zhǎng)透析間期24h尿量＜200ml患者的中重度血管鈣化發(fā)生率高，其 OR=2．62，95%CI:1．10 ～6.24;OR=2．80，95%CI:1．13 ～ 6．91;OR=4．68，95%CI:1．68 ～13．02;OR=3．00，95%CI:1．16 ～ 8.07，P ＜0.05。與鈣化評(píng)分＜3分患者相比，鈣化評(píng)分≥3分患者每日服用鈣劑劑量較高，校正血鈣、鈣磷乘積、血尿素氮水平高。具體見(jiàn)表1。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，血管鈣化評(píng)分與男性、年齡≥60歲、糖尿病、2級(jí)以上高血壓、最長(zhǎng)透析間期 24h尿量≥200ml、透析頻率、校正血鈣、血磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶相關(guān)，P ＜0．05。

表1 維持性血液透析患者鈣化的臨床資料比較

3．血管鈣化影響因素的Logistic回歸分析:以血管鈣化評(píng)分為因變量，性別、年齡、血壓2級(jí)以上、糖尿病、24h尿量、透析頻率、鈣磷乘積、堿性磷酸酶等因素為自變量，多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、糖尿病、鈣磷乘積、堿性磷酸酶是MHD患者發(fā)生血管鈣化的相對(duì)危險(xiǎn)因素。最長(zhǎng)透析間期24h尿量≥200ml、透析頻率與血管鈣化呈負(fù)相關(guān)，即殘余腎功能(RRF)喪失、透析頻率低也是血管鈣化的相對(duì)危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 維持性血液透析患者血管鈣化影響因素的多元Logistic回歸分析

討 論

血管鈣化普遍存在于慢性腎臟病，尤其是MHD患者。有研究表明54% ～100%(平均83%)的CKD－5期患者存在不同程度的血管鈣化。Hujairi等［4，5］人通過(guò)骨盆和雙手平片檢測(cè)中小動(dòng)脈的鈣化情況，并為期3年隨訪發(fā)現(xiàn)，鈣化≥3分患者病死率是＜3分患者的5倍。X線片方法可作為臨床檢測(cè)和評(píng)價(jià)血管鈣化的簡(jiǎn)便而可靠的方法。本研究發(fā)現(xiàn)66．7%患者存在不同程度的血管鈣化，42．2%存在中重度鈣化，與既往研究相符。

老齡、男性、糖尿病是公認(rèn)的MHD患者發(fā)生血管鈣化的危險(xiǎn)因素，在本研究中再次得到證實(shí)。除此之外，造成血管鈣化高發(fā)生率的原因還有ESRD及MHD本身的因素，如鈣磷代謝紊亂、骨代謝異常、殘余腎功能(RRF)喪失、透析頻率等。本研究中所有4例每周透析4次患者均未發(fā)現(xiàn)血管鈣化，而所有8例每周透析2．5次患者均存在不同程度鈣化，其中5例存在中重度血管鈣化;Logistic回歸顯示透析頻率與血管鈣化呈負(fù)相關(guān)。提示增加透析頻率可能減輕血管鈣化程度。

ESRD患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，國(guó)內(nèi)患者常服用含鈣的磷結(jié)合劑以降低血磷水平，但同時(shí)也常導(dǎo)致血鈣的升高。鈣磷代謝紊亂，尤其高磷血癥，可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致鈣鹽沉積，是引起血管鈣化的重要原因［6］。本研究中鈣磷乘積與血管鈣化呈正相關(guān)，中重度鈣化患者每日服用鈣劑劑量、校正血鈣水平高，提示在臨床中應(yīng)控制鈣磷代謝紊亂，應(yīng)用不含鈣的磷結(jié)合劑，統(tǒng)籌控制血鈣和血磷，避免顧此失彼。

眾所周知，MHD患者同時(shí)存在骨代謝異常和血管鈣化的矛盾。血管鈣化的形成是發(fā)生在血管平滑肌的與骨形成相似的主動(dòng)的調(diào)節(jié)過(guò)程，研究已發(fā)現(xiàn)許多骨化基因參與血管鈣化的發(fā)生發(fā)展［7，8］。ALP常作為鈣化的分子標(biāo)志之一，本研究發(fā)現(xiàn)高水平的ALP與血管鈣化的相關(guān)性也支持這一觀點(diǎn)。改善骨質(zhì)代謝，控制ALP水平是臨床工作中減輕MHD患者血管鈣化，減少腎性骨病發(fā)生的重要途徑。

已有許多研究發(fā)現(xiàn)，RRF對(duì)于MHD患者的生存質(zhì)量起著重要作用。Yip等［9］人證實(shí)ALP在血管平滑肌細(xì)胞鈣化中起重要作用，最長(zhǎng)透析間期24h尿量，本研究也證實(shí)，存留有一定的RRF患者較RRF喪失患者發(fā)生中重度血管鈣化的危險(xiǎn)性明顯偏低。有效保護(hù)透析患者的RRF有助于減輕血管鈣化的發(fā)生及其程度，也是我們臨床工作的重要內(nèi)容。

總之，血管鈣化在MHD患者非常常見(jiàn)，X線片是臨床評(píng)價(jià)血管鈣化簡(jiǎn)便易行的方法。在血管鈣化的諸多危險(xiǎn)因素中，除不可控制因素外，糾正鈣磷代謝紊亂，服用不含鈣的磷結(jié)合劑，控制堿性磷酸酶水平，積極保護(hù)殘余腎功能，增加透析頻率等，有利于減輕維持性血液透析患者血管鈣化程度，減少CVD等不良臨床事件，是我們臨床工作中的重要任務(wù)。

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