擴張型心肌病心力衰竭患者血清BNP水平與心室重構(gòu)的相關(guān)性研究

孫 婷 周 靜 陳祥華 湯政德 金雅琴

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以左心室或雙心室擴大，心室收縮功能受損為特征，其主要病理生理變化是充血性心力衰竭(CHF)，通常經(jīng)過二維超聲心動圖診斷，其發(fā)病機制與心室重構(gòu)及能量代謝障礙有關(guān)［1］。腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)是心室分泌的一種多肽類心臟激素，在心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力及壓力負荷過重時分泌增加，是反映心功能受損的敏感指標［2～4］。血清中BNP的水平已經(jīng)成為臨床上診斷及評估心力衰竭的一個重要指標。本研究旨在探討DCM心力衰竭患者血漿BNP水平與心室重構(gòu)參數(shù)的相關(guān)性，評價BNP預測心肌病心力衰竭程度的臨床意義。

材料與方法

1．研究對象:連續(xù)選取2010年7月～2011年7月于筆者醫(yī)院心內(nèi)科住院的擴張型心肌病心力衰竭患者53例，其中男性32例、女性21例，患者年齡15～75歲，平均年齡48．5歲;病程在1～20年。入選者美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級均為Ⅲ級或Ⅳ級，其中Ⅲ級22例，Ⅳ級31例。

2．血清BNP水平測定:在入院即時經(jīng)外周血采集全血2ml，EDTA抗凝，采用美國 Biosite公司的 Triage Meter Plus儀、Triage公司的原裝試劑，以免疫熒光法測定BNP值。檢測范圍為5～5000ng/L。試劑盒推薦的BNP界值為100pg/ml。

3．超聲心動圖檢查:所有入選患者均于取血當日行超聲心動圖檢查。受試者取左側(cè)臥位，使用德國Acuson Sequoia C512超聲心動圖儀，4．25MHz探頭進行檢查。由經(jīng)驗豐富的心臟超聲科醫(yī)師測量各房室大小、室間隔厚度(IVSd)及左心室后壁厚度(LVPWD)，左心室射血分數(shù)(LVEF)(改良的Simpson單平面法)，每個患者測量3次，取平均值。心肌病心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)為心腔擴大，心肌變薄，繼而心肌收縮功能減退，其心超診斷標準為:左心室舒張末期容積＞55mm，左心室室壁＜7mm，射血分數(shù)＜50%。

4．統(tǒng)計學方法:采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差)表示，兩組間連續(xù)變量比較使用t檢驗;雙變量相關(guān)采用Pearson單因素相關(guān)分析。以p＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1．血清BNP水平與心力衰竭程度的相關(guān)性:NYHA心功能Ⅲ級組及Ⅳ級組血漿BNP水平分別為528±373、1272±1162pg/ml。NYHA 心功能Ⅳ級組血清BNP水平與NYHAⅢ級組比較明顯增高，差異顯著(t=2．896，P ＜ 0．01)。

2．心力衰竭程度與心室重構(gòu)程度的相關(guān)性:心肌病心力衰竭的過程伴隨著左心室的重構(gòu)，表現(xiàn)為射血分數(shù)的持續(xù)下降，左心室舒張末期容量的增加，室壁變薄，室腔球形化加劇，其左心室收縮功能與心腔大小，心肌厚度的相關(guān)性見圖1。左心室射血分數(shù)與左心室舒張末期容積明顯負相關(guān)(n=53，r=－0．599，p＜0．01)，與室間隔(n=53，r= －0．532，P ＜0.01)、左心室后壁(n=53，r= －0．399，P ＜0．01)厚度均呈正相關(guān)。而室間隔和后壁厚度也明顯正相關(guān)(n=53，r= －0．788，P ＜0．001)。

3．血清BNP水平與心室重構(gòu)程度的相關(guān)性:53例擴張型心肌病心力衰竭患者血清BNP水平與心臟超聲檢測的各項指標的相關(guān)性見圖2。心力衰竭患者血清BNP水平與左心室射血分數(shù)負相關(guān)(n=53，r= －0．576，P ＜0．01)、與心肌擴張度呈正相關(guān)(n=53，r=0．527，P ＜0．01)，與室間隔厚度負相關(guān)(n=53，r= －0．413，P ＜0．01)，與左心室后壁厚度負相關(guān)(n=53，r= －0．351，P ＜0．05)。而血清 BNP 水平與心房大小、右心室大小無明顯相關(guān)性。

討 論

腦鈉素(BNP)主要由心室和心房分泌。當心臟容量或壓力超負荷引起心肌張力增加時，BNP的合成、分泌、釋放增加。由于首次在豬腦中被發(fā)現(xiàn)，故被命名為“腦”利鈉肽，簡稱腦鈉素，它具有強大的利鈉、利尿、舒張血管和降低血壓的作用［2，3］。BNP 在心力衰竭時分泌升高，其水平的高低與心力衰竭的發(fā)展過程密切聯(lián)系．可以作為輔助判斷慢性充血性心力衰竭的一種簡便方法。已有臨床研究證實，BNP血清水平與左心室舒張末期壓力及左心室室壁張力呈線性關(guān)系，也與心力衰竭時的心功能分級呈線性關(guān)系［5］。與此一致，本研究結(jié)果顯示NYHA心功能Ⅳ級患者血清BNP水平與NYHAⅢ級比較明顯增高。BNP在重度心力衰竭時明顯增高，血清BNP水平是評價心力衰竭程度的良好指標。

擴張型心肌病患者，由于原發(fā)性的心肌細胞收縮功能減弱，左心室舒張末期容積增大，使心臟前負荷增大，心腔擴大，心肌細胞被拉長，心室壁變薄。擴張型心肌病心力衰竭發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在機制主要與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)的過度激活有關(guān)［5］。血管緊張素Ⅱ和醛固酮可使心肌細胞外基質(zhì)增生及心肌細胞肥大，促進心肌纖維化，使心肌細胞形態(tài)發(fā)生改變，發(fā)生心室重構(gòu)，臨床上表現(xiàn)為心肌收縮功能減弱、室壁由厚變薄、心室腔擴大［6］。因此，心室重構(gòu)在擴張型心肌病心力衰竭的發(fā)展中起了重要作用。

超聲心動圖是臨床上最常用的評價心臟結(jié)構(gòu)功能的無創(chuàng)性檢查方法，在診斷擴張型心肌病方面具有重要的臨床意義。M型超聲檢查可以測量心肌厚度、心房大小，心室舒張末期和收縮末期容積、心室收縮功能，二維超聲可以觀察各瓣膜情況及局部室壁運動，多普勒超聲可以探測血流速度等。用超聲評估患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，是診斷擴張型心肌病不可缺少的手段，具有很好的臨床參考價值。本研究結(jié)果顯示，BNP參與了擴張型心肌病心力衰竭的心室重構(gòu)過程。擴張型心肌病患者的左心室收縮功能與左心室大小、心肌厚度密切相關(guān)，隨著心腔的擴大和心室肌厚度的降低，心肌收縮能力減弱，而心肌收縮能力越差，容量負荷增大，心肌擴張程度越大，BNP分泌越多。心肌細胞高分泌BNP以減少水鈉潴留、舒張血管，抑制交感神經(jīng)活性和一些血管收縮因子的分泌，從而抑制心肌細胞肥大。因此，BNP水平反映了心室重構(gòu)的程度。

擴張型心肌病患者心室重構(gòu)過程中BNP的變化與高血壓病患者不同。有研究表明，高血壓患者血清BNP濃度與心肌厚度正相關(guān)，BNP可獨立預測左心室質(zhì)量指數(shù)，參與高血壓患者的心肌重構(gòu)過程，檢測BNP有助于早期發(fā)現(xiàn)左心室肥厚［8，9］。而心肌病患者BNP與室間隔和左心室后壁心肌厚度的呈負相關(guān)性，心肌壁較厚者，BNP分泌反而減少。這可能與擴張型心肌病心肌肥厚的機制和高血壓不同:前者是前負荷增加導致的心肌串聯(lián)性增生;后者是后負荷增加導致的心肌并聯(lián)性增生。總之，BNP參與擴張型心肌病心力衰竭患者的心室重構(gòu)過程，與左心室舒張末容積(LVEDP)和左心室射血分數(shù)(LVEF)具有良好的線性相關(guān)關(guān)系，可預測擴張型心肌病心力衰竭的發(fā)生發(fā)展的程度。

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