膀胱部分切除術(shù)在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療中的價(jià)值

田 軍 李長(zhǎng)嶺 馬建輝 肖振東 壽建忠 肖澤均

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle－invasive bladder cancer，MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)治療是根治性膀胱切除術(shù)，但保留膀胱的治療以其保存了患者正常的儲(chǔ)尿、控尿和性功能等優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多的重視。MIBC保留膀胱治療最常見的模式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)聯(lián)合放療，但TURBT切除MIBC的主要缺點(diǎn)是腫瘤殘留率高、病理分期不準(zhǔn)確及無法對(duì)盆腔淋巴進(jìn)行病理檢查［1～3］。而膀胱部分切除術(shù)則能完整切除腫瘤、獲得準(zhǔn)確的腫瘤及淋巴結(jié)的病理分期，近年來國(guó)外3所較大的醫(yī)療中心相繼報(bào)道，選擇恰當(dāng)?shù)腗IBC患者采取以膀胱部分切除為主的綜合治療，其療效與根治性膀胱切除術(shù)相近［4～6］。2005～2010 年 105例初發(fā)的MIBC患者在筆者醫(yī)院接受了以膀胱部分切除術(shù)為主的綜合治療，報(bào)道如下:

對(duì)象與方法

1．一般資料:(1)患者的術(shù)前評(píng)估與選擇:結(jié)合膀胱鏡及盆腔CT/MR的檢查結(jié)果，選擇臨床分期T2～3期、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、瘤體主要位于膀胱頂部/側(cè)壁/后壁/前壁、有安全外科切緣、腫瘤切除后有足夠膀胱容量的患者，行X線胸片、腹部B超/CT/MR除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，靜脈腎盂造影除外上尿路腫瘤。患者及家屬知情同意。(2)臨床及病理資料:本組105例，男性78例、女性27例，中位年齡63歲(23～81歲)?；颊呔?jīng)病理診斷證實(shí)為膀胱尿路上皮細(xì)胞癌。腫瘤中位直徑為2．3cm(1．7～4.1cm)，病理分期依據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM系統(tǒng)，分級(jí)采用世界衛(wèi)生組織2004年分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。本組患者的臨床及病理特征見表1。

表1 患者的臨床及病理特征

2．治療方法:患者行膀胱部分切除術(shù)時(shí)，距離腫瘤邊緣1.3～2．0cm環(huán)形切開膀胱壁達(dá)膀胱外脂肪，切除腫瘤及上述范圍內(nèi)的全層膀胱壁組織，21例同時(shí)行一側(cè)輸尿管膀胱移植吻合術(shù)，切除腫瘤后用羥基喜樹堿40mg加生理鹽水40 ml浸泡膀胱及傷口5min，再用大量蒸餾水和生理鹽水沖洗。自2008年起對(duì)11例患者同時(shí)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，占同期接受治療患者的21%(11/53)。76例(72．3%)患者接受了綜合治療，其中 20例腫瘤較大(中位直徑3．5cm，范圍 3．0～4.1cm)的患者術(shù)前接受了新輔助治療，在70例病理為T3～4/脈管瘤栓/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，56例經(jīng)過評(píng)估能良好耐受化療或放療的患者接受了輔助治療。本組患者的治療情況見表2。

3．隨訪:患者定期隨訪，第1～2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年檢查1次，復(fù)查時(shí)接受血常規(guī)、肝腎功能、膀胱鏡、B超或CT/MR、X線胸片等檢查。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS8．0軟件，患者的生存分析采用Kaplan Meier法。

結(jié) 果

圍手術(shù)期主要合并癥包括:嚴(yán)重的尿路刺激癥12例(11．4%)、傷口感染或延期愈合6例(5．7%)、尿瘺4例(3．8%)、尿路感染4例(3．8%)、術(shù)后出血2例(1．9%)及肺部感染1例(1．0%)，無圍手術(shù)期死亡的患者。1例(1．0%)外科切緣陽性，未見切口種植。11例行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者中2例(18．2%)為陽性。20例新輔助治療的患者總反應(yīng)率為50.0%，其中全身化療的12例患者中完全緩解(complete response，CR)1 例、部分緩解(partial response，PR)4例、病灶穩(wěn)定(stable disease，SD)2例、病灶進(jìn)展4例(progressive disease，PD);導(dǎo)管化療的5例患者PR2例、SD2例、PD1例;同步放化療的3例患者CR2例、PR1例。95例患者獲得隨訪，中位隨訪期為34個(gè)月(9～70個(gè)月)。29例(30．5%)腫瘤局部復(fù)發(fā)，其中10例(10．5%)復(fù)發(fā)的腫瘤為非浸潤(rùn)性，行TURBT治療，19例(20．0%)復(fù)發(fā)的腫瘤為浸潤(rùn)性，這19例患者中16例行挽救性膀胱切除術(shù)，3例無法手術(shù)的患者行盆腔放療及全身化療。本組患者的5年生存率為53．5%(圖1)。

表2 患者的治療情況

圖1 MIBC患者接受以膀胱部分切除術(shù)為主的綜合治療的生存狀況

討 論

20世紀(jì)50～60年代膀胱部分切除術(shù)曾廣泛用于膀胱癌的治療，但由于未建立起合理的手術(shù)適應(yīng)證及有效預(yù)防切口種植的方法，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及切口種植的發(fā)生率較高。通過多年的臨床實(shí)踐人們認(rèn)識(shí)到，MIBC行膀胱部分切除術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估以選擇合適的病例至關(guān)重要［4～6］。文獻(xiàn)報(bào)道只有5．8% ～18．9%的MIBC患者適合于行膀胱部分切除術(shù)［7］。我們體會(huì)術(shù)前評(píng)估應(yīng)綜合膀胱鏡和影像學(xué)檢查的結(jié)果，選擇瘤體位于膀胱頂部、側(cè)壁、后壁或前壁的患者，保證有足夠的手術(shù)切緣，并盡可能選擇單發(fā)、直徑較小的腫瘤，腫瘤位于三角區(qū)或頸部、數(shù)目多或體積大一般不適合于部分切除。本組患者經(jīng)術(shù)前細(xì)致評(píng)估，外科切緣陽性率僅為1%，減少了腫瘤殘存進(jìn)而出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谛g(shù)中強(qiáng)調(diào)無瘤操作，以減少癌細(xì)胞的脫落和沾染，并采用高濃度的羥基喜樹堿(1mg/ml)浸泡傷口，有利于殺滅脫落的癌細(xì)胞，同時(shí)用大量蒸餾水和生理鹽水沖洗，以降低腫瘤種植復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，本組患者未見切口種植。Smaldone等［4］報(bào)道膀胱部分切除術(shù)前采用小劑量放療(25Gy)及膀胱內(nèi)單次灌注化療，可有效預(yù)防腫瘤傷口種植。

Thalmann等［8］總結(jié)根治性膀胱切除術(shù)治療MIBC的5年生存率為58% ～68%，國(guó)外3組研究顯示MIBC患者接受以膀胱部分切除術(shù)為主的綜合治療，5年生存率分別為70%、69%及67%，本組患者的5年總生存率為 53．5%，療效較為滿意［4～6］。由于手術(shù)范圍小、不行尿流改道，膀胱部分切除術(shù)的合并癥明顯低于根治性膀胱切除術(shù)，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。文獻(xiàn)報(bào)道根治性膀胱切除術(shù)的病死率為1%～2%，而本組未見圍手術(shù)期死亡的患者［9］。但MIBC患者接受膀胱部分切除術(shù)存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為 19% ～28%，本組復(fù)發(fā)率為 30．5%［4～6］。因此患者術(shù)后行膀胱內(nèi)灌注治療，并且需密切隨診以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)做相應(yīng)的處理。復(fù)發(fā)的腫瘤為浸潤(rùn)性應(yīng)行挽救性膀胱切除術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道膀胱部分切除術(shù)治療MIBC，行挽救性膀胱切除術(shù)的比例為6．2% ～16.0%，本研究中16%的患者接受了挽救性膀胱切除術(shù)［4～6］。

膀胱部分切除術(shù)治療MIBC多采取綜合治療模式，但綜合治療的形式尚不統(tǒng)一，仍在初步探索中。本組72．3%的患者接受了綜合治療，其中以手術(shù)聯(lián)合全身化療為主(表2)。Meta分析顯示，MIBC患者根治術(shù)前接受以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療可提高患者總生存率 5%，(HR=0．86，95%CI:0．77 ～0．99，P=0．003)，而高危患者(pT3以上或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)根治術(shù)后輔助化療可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)25%(HR=0.75，95%CI:0．60 ～ 0．96，P=0．003)［10］。本組有12例腫瘤較大的患者行全身新輔助化療后，5例腫瘤明顯縮小(CR+PR)，更易于手術(shù)切除。77例高危及脈管瘤栓的患者中，54例接受了全身輔助化療。同步放化療是近年來膀胱癌放射治療的重大進(jìn)展，療效較單純放療提高20%，同步放化療聯(lián)合TURBT治療浸潤(rùn)性膀胱癌，其5年生存率可達(dá)54%［11］。本組3例術(shù)前行同步放化療的患者取得了較好療效，其中2例腫瘤完全消失，1例腫瘤明顯縮小。

根治性膀胱切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的治療，可提高患者的生存率，但膀胱部分切除術(shù)是否應(yīng)常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃及其臨床價(jià)值尚不明確［8］。國(guó)外3組有關(guān)膀胱部分切除術(shù)的研究中分別有64%、91%及100%的患者行盆腔淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)的陽性率分別為12%、9%及0%［4～6］。國(guó)內(nèi)尚未見有關(guān)膀胱部分切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的報(bào)道。近年來我院在膀胱部分切除術(shù)中，對(duì)部分患者行盆腔淋巴結(jié)清掃，占同期接受治療患者的21%，淋巴結(jié)陽性率為18．2%。文獻(xiàn)報(bào)道行根治術(shù)的MIBC患者，若盆腔淋巴結(jié)陽術(shù)后輔助化療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，本組2例淋巴結(jié)陽性的患者術(shù)后接受了全身輔助化療［10］。上述初步經(jīng)驗(yàn)顯示膀胱部分切除術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清掃，可明確區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，為術(shù)后輔助治療的選擇提供了指導(dǎo)和依據(jù)，但其是否能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間尚需要進(jìn)一步研究。

本研究顯示，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)、選擇合適的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，采取以膀胱部分切除為主的綜合治療，療效與根治性膀胱切除術(shù)相近，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、患者生活質(zhì)量顯著提高，但接受治療的患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨診。膀胱部分切除術(shù)與化療和放療相聯(lián)合的綜合治療模式，以及是否應(yīng)常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃需要更多的研究。

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