腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的臨床分析

荊軍防 呂紹江 姜建華

1987年3月，法國里昂一名私人執(zhí)業(yè)外科醫(yī)生Philipe Mouret運用腹腔鏡在人身上成功地完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。1991年1月，香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院外科學(xué)教授鐘尚志在廣州進行了我國首例LC手術(shù)表演，從此掀起了中國現(xiàn)代腹腔鏡外科手術(shù)的熱潮。今天，LC作為膽囊良性疾患的首選術(shù)式已被人們及廣大外科醫(yī)師所接受和認(rèn)同［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其疼苦小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，以成為膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2003年10月至2011年6月所收治的13例腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的患者，平均年齡在45例?；颊咴谑中g(shù)近期均無急性發(fā)作史。

1.2 輔助檢查 ①體外B超:是行LC前必不可少的檢查項目，重點是了解膽囊的位置、大小、膽囊壁的厚度及光滑度、囊內(nèi)結(jié)石或息肉的大小、數(shù)目及膽囊與鄰近臟器的關(guān)系、膽總管有否結(jié)石、擴張。同時對是否需行靜脈膽道造影或ERCP有一定的指導(dǎo)意義。②口服膽囊造影(OCG):主要用于了解膽囊的功能及是否有結(jié)石存在。另外，部分有功能的膽囊患者在術(shù)后較無功能膽囊的患者更易出現(xiàn)膽源性腹瀉。

1.3 方法 本組13例患者，10例行膽道修補及T管引流術(shù)均好轉(zhuǎn)痊愈出院，3例行膽管切開術(shù)及T管引渡術(shù)。膽管損 傷患者的年齡、類型、處理方法等見表1。

表1 膽管損傷患者的年齡、類型、處理方法

2 結(jié)果

無死亡病例，13例患者中行膽管切開術(shù)及T管引渡術(shù)的3名患者，術(shù)后出現(xiàn)了膽漏，經(jīng)充分引流后均好轉(zhuǎn)。所有患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 體會

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在經(jīng)歷了十多年的不斷發(fā)展、完善，設(shè)備的不斷更新改進以及操作者技術(shù)的不斷嫻熟，隨著適應(yīng)證的不斷拓寬，已成為了膽囊疾患除腫瘤外的首選術(shù)式。

LC的關(guān)鍵在于處理Calot三角的解剖關(guān)系，其處理的正確與否與手術(shù)能否成功及患者的預(yù)后有相當(dāng)大的關(guān)系。術(shù)中應(yīng)盡量確認(rèn)三管一壺腹(膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹)的位置。由于膽囊的反復(fù)炎癥，膽囊管自身的粘連，扭曲及結(jié)石嵌頓等原因，常導(dǎo)致Calot三角區(qū)的粘連，程度嚴(yán)重者呈“冰凍樣”改變，致使解剖困難，而這種致密的瘢痕性粘連常導(dǎo)致“三管一壺腹”關(guān)系的改變，這時如在分離膽囊管時不是緊貼膽囊壺腹向下分離，而是用分離鉗企圖在Calot三角在直接解剖膽囊管，這樣勢必會造成Calot不可控制的出血以及誤傷其他重要管道［2］。

LC中常見的錯誤還有在分離解剖膽囊管時將膽囊向右方過度牽拉，這樣常將膽總管牽拉至與膽囊管成同一直線上，把膽總管誤作膽囊管進行鉗閉甚或剪斷，釀成嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在鉗閉膽囊管前，尤其在準(zhǔn)備剪斷前，助手應(yīng)放開膽囊的牽引，讓其回復(fù)歸位，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與膽總管的位置與關(guān)系［3］。

另外一個術(shù)中常見的錯誤是在解剖Calot三角時，過分依賴高頻電鉤進行分離，由于“趨膚效應(yīng)”或電熱灼傷以及電凝時碰到如鈦夾等導(dǎo)電物體引起受累組織延遲性壞死、穿孔等，導(dǎo)致術(shù)后(3～5 d或更長)出現(xiàn)遲發(fā)性腹膜炎的表現(xiàn)，這在膽總管的損傷及膽囊管殘端組織壞死，鉗夾過早脫落導(dǎo)致膽汁性腹膜炎中尤為多見，此時常需剖腹手術(shù)處理［4］。

LC的完成，依賴術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，助手的配合，設(shè)備的工作狀態(tài)，麻醉及患者的自身情況而決定。因此，是否中轉(zhuǎn)手術(shù)，并無硬性指標(biāo)，但如果術(shù)中出現(xiàn)的情況會影響預(yù)后或估計會導(dǎo)致不可避免的第二次開腹，以及術(shù)中的緊急情況而在腹腔鏡下處理又出現(xiàn)困難時，應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本人對行LC的體會是:

在行LC的初始階段，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)的適應(yīng)證，對病例的選擇應(yīng)遵循先易后難，循序漸進的原則;在操作過程中，要時常注意辨認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系，在準(zhǔn)備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進行結(jié)扎切斷，術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷。對于膽囊萎縮而又深陷于肝組織內(nèi)時，不要強求將膽囊整個自肝床上剝下，可作膽囊大部分切除，保留附著于膽囊床上的膽囊壁，其表面的黏膜可用高頻電凝燒灼破壞其分泌功能。如強行剝離，可能會因過深分離而招致膽囊床部難以控制的大出血或膽瘺的發(fā)生。遇膽囊管結(jié)石嵌頓，可用手術(shù)鉗向膽囊方向推擠結(jié)石，如膽囊內(nèi)壓力過高，可先行膽囊穿刺減壓，這樣有利于嵌頓結(jié)石的松動，如結(jié)石仍不可能推動，則在結(jié)石表面靠膽囊側(cè)縱形切開膽囊管，取出結(jié)石并用鈦夾封閉膽囊管遠近端。氣管插管前可用手掌推壓上腹劍突位置，防止氣體進入胃，致其膨脹影響手術(shù)視野，經(jīng)采取這些措施后，患者術(shù)前一般可不插胃管。如膽囊炎癥水腫較嚴(yán)重，膽囊床滲血較多，Calot三角解剖困難疑會發(fā)生膽瘺或在分離膽囊過程中膽囊穿破，感染性膽汁沾染術(shù)野，此時應(yīng)在膽囊窩處放置引流管。

［1］劉允怡.膽道損傷.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):447-448.

［2］胡國治.508例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的量化手術(shù)指征探討.中國內(nèi)鏡雜志，2007，7(2):735-737.

［3］黃循波.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷3例分析.中華現(xiàn)代外科雜志，2009，6(5):260-262.

［4］李樹吉.醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防與治療.中國普通外科雜志，2005，14(8):608-610.