針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死后吞咽障礙臨床觀(guān)察

游 紅 李海英 楊曉慶 劉 俠

（河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

吞咽障礙是腦梗死后的主要功能障礙之一，腦卒中患者有45%存在吞咽障礙，這大大降低了患者的生存質(zhì)量，約一半吞咽障礙的腦卒中患者出現(xiàn)誤吸，在這些患者中37%進(jìn)一步發(fā)展成肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽障礙還可導(dǎo)致脫水，營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，因此腦梗死后吞咽障礙盡早治療是十分必要的。筆者自2007年以來(lái)對(duì)腦梗死并發(fā)吞咽障礙的入院患者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療，取得滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選全部病例均由頭顱CT或MRI診斷報(bào)告為急性腦梗死，處于腦梗死急性期，患者均為發(fā)病2周內(nèi)入院，除有中風(fēng)偏癱語(yǔ)言不利外，均有吞咽障礙，但神志清楚能配合檢查和訓(xùn)練，并排除腦干梗死，心、肝、腎功能不全和肌肉關(guān)節(jié)疾病。

1.2 臨床資料 180例經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)［1］確定吞咽障礙的輕、中、重程度，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組90例，男性52例，女性38例；年齡41～73歲，平均（56±4.8）歲；輕度 21例，中度 52例，重度 17例。對(duì)照組90例，男性55例，女性35例；年齡38～76歲，平均（57±5.5）歲；輕度 19例，中度 55例，重度 16例。兩組資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均予康復(fù)訓(xùn)練，分輕、中、重3種方法，輕度開(kāi)始選擇既有代償作用又安全的體位，食物選擇有適當(dāng)黏性、不易松散、易通過(guò)咽及食道；中度吞咽障礙者，以空吞咽訓(xùn)練為主，并用冷凍特殊治療方法：冰棉棒輕輕刺激雙頰部及下頜至頸前上部，同時(shí)做吞咽動(dòng)作，再輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽的動(dòng)作，反復(fù)刺激訓(xùn)練，如進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳時(shí)，要輕輕叩后背，作體位引流防止吸入性肺炎；重度首選鼻飼飲食，每日給予冷凍特殊治療2次，訓(xùn)練患者吞咽功能，使患者早日由重度轉(zhuǎn)為中度吞咽障礙。治療組給予吞咽合劑（由馬錢(qián)子、甘草、僵蠶、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、熟地黃、半夏、何首烏、赤芍等組成。馬錢(qián)子用砂炒至棕黃色膨脹后取出，再與甘草1∶3同煎后［2］取出馬錢(qián)子去皮，晾干，經(jīng)香油炸后干燥粉碎，其他藥物水煎取汁200mL，由邯鄲市中醫(yī)院炮制室、制劑室生產(chǎn)），每次100mL煎劑沖入制馬錢(qián)子粉0.5g口服，每日2次，每10日停服1d；并同時(shí)予針刺治療，即患者取坐位，取0.40mm×50mm毫針，予項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血穴刺入約1～1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15s，留針30min，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約1～1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15s后出針，不留針。饑餓、疲勞，精神過(guò)度緊張時(shí)，不宜針刺。身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過(guò)強(qiáng)。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)觀(guān)察2個(gè)療程。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目 讓患者飲溫水30mL，觀(guān)察飲水情況，根據(jù)其有無(wú)嗆咳及分飲次數(shù)多少進(jìn)行評(píng)定。用洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)法按如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［3］。Ⅰ級(jí)為能1次飲完30mL常溫水，無(wú)嗆咳、停頓；Ⅱ級(jí)為分兩次飲完，無(wú)嗆咳、停頓；Ⅲ級(jí)為能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)為即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳；Ⅴ級(jí)為屢屢嗆咳難以全部飲完。復(fù)查肝、腎功能及心肌酶，觀(guān)察有無(wú)損傷。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按吞咽困難5級(jí)評(píng)定。治療后達(dá)Ⅰ級(jí)為基本治愈；治療后級(jí)別提高Ⅲ級(jí)為顯著進(jìn)步；提高Ⅱ級(jí)為進(jìn)步；提高0級(jí)和Ⅰ級(jí)為無(wú)變化；減低Ⅰ級(jí)為惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組與對(duì)照組治療后吞咽障礙較治療前均減輕（P＜0.05）。表明兩組治療均有效。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（n）

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示治療組愈顯率高于對(duì)照組（P＜0.01），表明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。肺部感染并發(fā)癥：治療組發(fā)生8例，對(duì)照組發(fā)生21例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有顯著差異（P＜0.01），說(shuō)明針?biāo)幖翱祻?fù)綜合治療能明顯減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)治療復(fù)查肝功、腎功、心肌酶兩組患者無(wú)1例異常。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

吞咽障礙嚴(yán)重影響著腦梗死患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，所以積極治療吞咽障礙可以改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取康復(fù)訓(xùn)練的方法治療本病，療效不甚理想。經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合綜合治療本病比單純康復(fù)治療效果好、康復(fù)快且能有效預(yù)防再次卒中的發(fā)生。本病屬于中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)”、“喑痱”、“舌喑”、“喑啞”范疇，是因腎精虧損、氣血逆亂、瘀血與痰濁互結(jié)、閉塞不通而致。故補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血、祛痰開(kāi)竅為主要治療原則，本病病位在腎，其標(biāo)為痰、火、風(fēng)、瘀，無(wú)論何種原因，其最基本的病機(jī)還在于經(jīng)脈不通、清竅郁閉，所以治療本病首先以開(kāi)竅為主。針刺治療腦梗死后吞咽障礙以活血通絡(luò)，醒神開(kāi)竅為大法，針刺頸部廉泉、外金津玉液，吞咽、治嗆、發(fā)音使舌體脈絡(luò)通暢，舌體得以精血濡養(yǎng)，舌體運(yùn)動(dòng)靈活自如；針刺項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血調(diào)理髓海，活血通絡(luò)，醒神開(kāi)竅，改善吞咽功能。現(xiàn)代研究證明頸部及項(xiàng)部有支配吞咽動(dòng)作的神經(jīng)纖維的廣泛分布，針刺治療通過(guò)刺激舌咽、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)的分支等神經(jīng)末梢，釋放神經(jīng)沖動(dòng)能起到增強(qiáng)神經(jīng)反射，促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。中藥以馬錢(qián)子為君藥，馬錢(qián)子具有逐瘀通絡(luò)、化痰開(kāi)竅的功能，“能搜筋骨入體之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為其開(kāi)通經(jīng)絡(luò)透達(dá)關(guān)節(jié)之力遠(yuǎn)勝于它藥；《本草綱目》載“傷寒熱病，咽喉痹痛，消痞塊，并含之咽汁，或磨水噙咽”。本藥善走咽喉，所含的生物堿主要為士的寧（番木鱉堿），約占總堿30%～50%，其次為馬錢(qián)子堿（布魯生），兩者均作用于脊髓的興奮反射功能，使神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元間易于傳導(dǎo)，也具有興奮人腦作用，可引起各種感覺(jué)器官功能敏感。本品有毒，與甘草合煎毒力減小，甘草還有健脾益肺、利咽作用；石菖蒲開(kāi)竅寧神，化痰和胃；遠(yuǎn)志、半夏安神益智、祛痰解郁；地龍、僵蠶通絡(luò)清熱，祛風(fēng)痰；赤芍、郁金行氣活血；何首烏、熟地黃滋腎育陰，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，全方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎益精，祛風(fēng)滌痰，利咽開(kāi)竅。

［1］福井介彥，藤田.腦卒中最前線(xiàn)——急性期からさわりハきご—［Μ］.東京：醫(yī)齒藥出版，1987：268.

［2］金麗容.甘草對(duì)馬錢(qián)子的減毒作用研究［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，18（4）：6-7.

［3］何靜杰，崔利華.66例吞咽障礙者吞咽功能訓(xùn)練療效分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7（2）：80-81.