明目顆粒聯(lián)合阿昔洛韋治療單純皰疹性角膜炎臨床觀察

李群英 曹興偉 汪 偉 王光進

單純皰疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis，HSK）是目前國內(nèi)外常見的致盲性眼病之一，其發(fā)病率和致盲率均占角膜病的首位。本病的臨床特點為反復(fù)發(fā)作，由于目前尚無有效控制復(fù)發(fā)的藥物，多次發(fā)作后角膜混濁會逐漸加重，最終導(dǎo)致失明〔1〕。因此，本病一直是困擾眼科醫(yī)生的難治性疾病。如何加強對本病的研究，為HSK患者找到療效更好、安全性更高的治療方法是眼科亟待解決的課題。我院自2007年開始，采用自行研制的純中藥制劑明目顆粒聯(lián)合阿昔洛韋治療單純皰疹性角膜炎40例，經(jīng)臨床觀察效果較好，現(xiàn)統(tǒng)計報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月—2010年10月我院眼科門診確診為肝經(jīng)風(fēng)熱型的單純皰疹性角膜炎患者80例（80只眼），采用隨機數(shù)字表法分成2組。觀察組40例40 只眼，年齡 14～60 歲，平均年齡（28.577±12.682）歲；男性22例，女性18例；右眼21例，左眼19例；樹枝狀角膜炎25例，地圖狀角膜炎13例，盤狀角膜炎 2 例；病程 1～23 d，平均（12.35±9.52）d。 對照組40例 40只眼，年齡 14～59歲，平均年齡（29.47±12.63）歲；男性23例，女性17例；右眼22例，左眼18例；樹枝狀角膜炎25例，地圖狀角膜炎12例，盤狀角膜炎 3 例；病程 1～25 d，平均（13.25±9.65）d。 2組患者在年齡、性別、眼別、分型、病程等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準〔2〕：（1）有明顯的發(fā)病誘因或反復(fù)發(fā)作病史；（2）睫狀充血或混合性充血；（3）角膜病損形成星點狀、樹枝狀或地圖狀潰瘍，或形成盤狀混濁；（4）病變區(qū)角膜知覺減退，熒光素染色陽性。

1.2.2 肝經(jīng)風(fēng)熱證診斷標準〔3〕：眼痛、視物模糊、畏光、流淚、異物感，或伴頭痛、鼻塞、咽痛、口干，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準：符合上述診斷標準，年齡在14～60歲之間；未用藥或停用抗病毒藥物至少1周，不伴有其他眼??；簽署患者治療知情同意書者。

1.3.2 排除標準：伴有細菌或真菌混合感染以及角膜營養(yǎng)不良者；合并有心肺肝腎功能異常以及糖尿病與惡性腫瘤病史者；妊娠或哺乳期婦女，精神病患者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全者。

1.4 治療方法

對照組：予以0.1%阿昔洛韋滴眼液（武漢五景藥業(yè)生產(chǎn)）點眼，每次1滴，每2 h 1次；阿昔洛韋片（四川珍珠制藥有限公司生產(chǎn)）口服，每次0.4 g，每日3次。如合并虹膜睫狀體炎，給予1%阿托品眼膏涂眼，每日1次。

觀察組：在對照組用藥的基礎(chǔ)上，加服中藥明目顆粒（由瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準文號：川藥制字Z20080297）。藥物組成：石決明、決明子、青葙子、炒梔子、黃芩、赤芍、防風(fēng)、荊芥、木賊、蟬蛻、密蒙花、麥冬等。每次10 g，每日3次。

所有患者均以2周為1個療程?？刂瓶勺円蛩?，保證按規(guī)定用藥。用藥期間忌食辛辣、生冷等刺激性食物，預(yù)防感冒。

1.5 觀察指標

治療前后進行視力（國際標準視力表）、角膜知覺以及詳細的裂隙燈檢查，計算證侯積分。證侯積分=癥狀評分+體征評分。癥狀包括：眼痛、視物模糊、畏光、流淚、異物感等。體征包括：結(jié)膜充血、睫狀充血、角膜炎癥反應(yīng)（重點觀察角膜病變的形態(tài)、大小、深淺、范圍及熒光素著色情況）、角膜后沉著物、房水閃輝等。以上癥狀與體征分為輕、中、重3級，分別計1～3分，癥狀、體征消失記0分。

1.6 療效判定標準

治療2個療程后統(tǒng)計療效。

1.6.1 疾病療效標準：參照鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔4〕制定。臨床痊愈：眼部刺激癥狀及充血全部消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，角膜水腫消退，恢復(fù)正常厚度，KP消失，房水閃光陰性；顯效：眼部刺激癥狀及充血基本消失，角膜潰瘍基本愈合，熒光素染色弱陽性（著色范圍縮小為原病灶1/4以下），角膜水腫基本消失，KP變?yōu)樽厣?，房水閃光陰性；有效：眼部刺激癥狀及充血明顯減輕，角膜潰瘍1/2以上愈合，熒光素染色陽性（著色范圍為原病灶的1/4～1/2），角膜水腫減輕；無效：和治療前相比癥狀和體征無明顯改善或進一步惡化。

1.6.2 證候療效標準：根據(jù)尼莫地平法〔4〕計算：證候療效=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。臨床痊愈：臨床癥狀與體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀與體征明顯改善，證候積分減少≥70%，但＜95%；有效：臨床癥狀與體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但＜70%；無效：臨床癥狀與體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.7 復(fù)發(fā)隨訪

治愈患者隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.8 安全性評價

所有患者在復(fù)查時均詢問用藥時是否有刺激感、異物感、眼癢、惡心、嘔吐等不適癥狀；2組患者在治療前與治療后檢驗血尿常規(guī)與肝腎功能，以監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計。2組患者年齡、病程、證候積分以及平均治愈時間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，2組間綜合臨床療效評價、角膜潰瘍修復(fù)情況應(yīng)用兩獨立樣本秩和檢驗，角膜知覺變化，炎癥復(fù)發(fā)率與安全性評價的比較應(yīng)用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合臨床療效

治療4周后，觀察組治愈30只眼（75.0%），顯效8只眼（20.0%），有效2只眼（5.0%），無效 0只眼（0.0%），總有效率100.0%。對照組治愈13只眼（32.5%），顯效 14只眼（35.0%），有效 8只眼（20.0%），無效5只眼（12.5%），總有效率87.5%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.876，P=0.000）。

2.2 角膜潰瘍修復(fù)情況

治療4周后通過熒光素染色觀察，觀察組角膜潰瘍的修復(fù)情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.348，P=0.019）（表 1）。

表1 2組單純皰疹性角膜炎患者治療后角膜潰瘍修復(fù)情況比較（眼數(shù)/只）

2.3 角膜知覺變化

治療前2組患者的角膜知覺比較無明顯差異（x2=1.830，P=0.400）；治療4周后觀察組角膜知覺的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=25.035，P=0.000）（表 2）。

表2 2組單純皰疹性角膜炎患者治療前后角膜知覺情況比較（眼數(shù)/只）

2.4 證候積分

治療前2組患者的證候積分無明顯差異（t=-0.021，P=0.886），治療4周后觀察組的證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.065，P=0.000）（表 3）。

表3 2組單純皰疹性角膜炎患者治療前后證候積分比較（±s）

表3 2組單純皰疹性角膜炎患者治療前后證候積分比較（±s）

注：與對照組比較，①t=-0.021，P=0.886；②t=-17.065，P=0.000（獨立樣本t檢驗）

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2.5 平均治愈時間

治療4周后統(tǒng)計，觀察組平均治愈時間為（17.005±9.440）d，對照組為（22.135±5.994）d，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.783，P=0.000）。

2.6 HSK復(fù)發(fā)率

治愈患者隨訪半年，觀察組有3例復(fù)發(fā)（3/30），對照組有10例復(fù)發(fā)（10/13），前者的復(fù)發(fā)率明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=19.258，P=0.000）。對復(fù)發(fā)患者應(yīng)用明目顆粒聯(lián)合阿昔洛韋治療，角膜炎癥均能得到有效控制。

2.7 安全性評價

觀察組與對照組分別有1例與3例患者在用藥后出現(xiàn)輕度的眼部刺激感、眼癢和異物感，繼續(xù)用藥后癥狀逐漸減輕，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.053，P=0.305）。2組全療程內(nèi)監(jiān)測血尿常規(guī)與肝腎功能，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。安全性評價為1級。

3 討論

單純皰疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis，HSK）是由單純性皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的角膜感染，是當今世界上危害嚴重的感染性眼病之一。其發(fā)病年齡雖無明顯界限，但以青壯年最多見，多為單眼發(fā)病。HSK有原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染兩種，原發(fā)者約10%有臨床癥狀，故極為少見，臨床上多見的是復(fù)發(fā)感染。原發(fā)感染后HSV常在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)長期潛伏，當機體抵抗力下降時，感覺神經(jīng)元內(nèi)病毒被激活和大量復(fù)制，沿三叉神經(jīng)軸突逆行至眼部，或潛伏在角膜組織中的病毒被重新活化、復(fù)制，從而引起HSK復(fù)發(fā)〔5〕。單純采用抗病毒藥物治療，雖然能起到抑制病毒復(fù)制、控制當時發(fā)作的作用，但因不能徹底清除殘留在眼部或潛伏在體內(nèi)的病毒，當機體免疫功能紊亂時更易復(fù)發(fā)〔6〕。并且眼局部單獨用藥見效較慢，不易完全控制病情發(fā)展，長期用藥會表現(xiàn)出一定的眼表毒性，進一步加重角膜損傷，使臨床治療變得更為困難。

HSK屬祖國醫(yī)學(xué)“聚星障”、“花翳白陷”范疇。多數(shù)醫(yī)家將其歸納為風(fēng)熱上犯、肝火熾盛、濕熱蘊伏，陰虛邪留幾種證型。筆者認為，該病初起多為外感風(fēng)熱，傷及黑睛，或外邪入里化熱，引動肝經(jīng)伏火，內(nèi)外合邪，上攻于目，灼傷黑睛，導(dǎo)致黑睛生翳，黑睛潰陷，而表現(xiàn)出眼痛、視物模糊、畏光、流淚、異物感等癥。因黑睛在五輪學(xué)說中屬風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝臟，故臨床上以肝經(jīng)風(fēng)熱型最多見。明目顆粒方中的石決明、決明子、青葙子、密蒙花入肝經(jīng)，平肝清熱，明目退翳；蟬蛻、木賊、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，退翳明目；梔子、黃芩清肝瀉熱，赤芍清熱涼血；麥冬養(yǎng)陰清肺。諸藥合用，共奏清熱平肝、祛風(fēng)散邪、明目退翳之功。

阿昔洛韋為目前臨床上公認的抗單皰病毒首選藥物，它能選擇性地進入單皰病毒感染的細胞內(nèi)，通過抑制病毒DNA的合成來阻礙病毒的生長繁殖。因此本研究特將阿昔洛韋設(shè)置為對照組進行臨床觀察。

本研究中，對照組用0.1%阿昔洛韋滴眼液點眼與阿昔洛韋片口服，治療后患者眼部癥狀與體征得到改善，證候積分緩慢下降，治療4周后的有效率達87.5%，但治愈率僅為32.5%，提示單純應(yīng)用阿昔洛韋治療雖然可以控制HSK的炎癥反應(yīng)并減弱病毒復(fù)制，但起效較慢。對于多數(shù)患者而言，要想達到完全控制炎癥反應(yīng)的治愈效果，還需延長用藥療程或加大用藥劑量。觀察組除了眼局部應(yīng)用阿昔洛韋滴眼液與口服阿昔洛韋片以外，還聯(lián)合應(yīng)用了具有平肝清熱、明目退翳作用的純中藥制劑明目顆粒，治療后患者眼部癥狀與體征明顯改善，證候積分顯著下降，治療4周后的有效率達100%，完全治愈率達到75%，療效顯著高于對照組（P＜0.05）；并且角膜潰瘍的愈合、角膜知覺的恢復(fù)、平均治愈時間以及控制炎癥復(fù)發(fā)的有效率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明明目顆粒配合阿昔洛韋治療單純皰疹性角膜炎具有較好的臨床療效。明目顆粒可以快速地緩解HSK引起的眼部癥狀與體征，有效控制炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，進而減輕因長期頻繁點用阿昔洛韋滴眼液引起的眼表損害以及長時間服用阿昔洛韋引起的全身副作用，提高患者的生活質(zhì)量以及視功能。

綜上所述，本研究顯示，明目顆粒聯(lián)合阿昔洛韋治療單純皰疹性角膜炎，較之單純應(yīng)用阿昔洛韋治療，在促進角膜潰瘍愈合、提前恢復(fù)角膜知覺、改善角膜刺激癥狀、提高臨床治愈率和有效率，縮短病程、控制復(fù)發(fā)等方面均具有明顯優(yōu)勢，值得深入研究及推廣。

[1]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.

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