臨床藥師赴美培訓(xùn)見聞和感受

劉治軍

衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部， 北京100730

自2006年衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點基地建設(shè)和運行以來，接受培訓(xùn)的臨床藥師活躍在各自醫(yī)院的臨床一線，成為提高臨床合理用藥水平的一支重要力量[1,2]。但是，國外臨床藥師工作開展這么多年，他們的工作模式是什么？他們在臨床治療一線中發(fā)揮什么樣的作用？他們的工作是否得到醫(yī)、護(hù)和患者的認(rèn)可？是我國臨床藥師感興趣的問題。

2012年1月5日，由中國藥學(xué)會國際交流部和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會公開選撥的6名青年臨床藥師踏上了赴美國伊利諾伊州大學(xué)芝加哥分校(University of Illinois at Chicago，UIC)的臨床藥師培訓(xùn)旅程。這個項目[3]是由中國藥學(xué)會資助并首次在北京、上海和浙江試點，整個培訓(xùn)時間為6個月，包含3個月的藥物治療學(xué)理論學(xué)習(xí)，2個月的醫(yī)院一線臨床實踐和1個月的藥物信息中心學(xué)習(xí)。UIC的醫(yī)學(xué)中心被美國同行稱為“臨床藥師的天堂”，不僅臨床藥師培訓(xùn)工作出色，臨床藥師在臨床中也能人盡其才，藥學(xué)服務(wù)得到淋漓發(fā)揮。

1 UIC臨床藥師的培養(yǎng)模式

美國的藥學(xué)教育課程設(shè)置要通過一個非官方的獨立的“認(rèn)證委員會”認(rèn)可后，才可以按被認(rèn)可的課程對外招生并授予Pharm D學(xué)位。

1.1 臨床藥學(xué)教育的準(zhǔn)入和課程 美國目前沒有藥學(xué)本科教育，一般是2～4年的預(yù)科(即化學(xué)、生理、生化、解剖、心理、生物等藥學(xué)相關(guān)專業(yè))畢業(yè)的大學(xué)生，再經(jīng)過4年的藥學(xué)博士(Pharm D)課程教育，成績合格才可以獲得Pharm D學(xué)位。Pharm D教育以藥物治療學(xué)等實踐內(nèi)容為主，強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)，以UIC的藥學(xué)教育為例，大致課程見表1。

表1 Pharm D 4年藥學(xué)教育的主要課程Tab 1 Main pharmacy education courses during Pharm D 4 years

一般來說，Pharm D第1～3年(P1-P3)每年大約個35學(xué)分(credit hours)，第4年(P4)為24學(xué)分。1個學(xué)分大約等于15個學(xué)時。

1.2 考取職業(yè)資格證書 Pharm D雖然是一個專業(yè)博士學(xué)位，但它又是從事藥學(xué)相關(guān)工作的最低標(biāo)準(zhǔn)，只有通過了藥學(xué)資格證書考試并獲得執(zhí)業(yè)資格，才可以申請去醫(yī)院、藥店工作或輪轉(zhuǎn)。通常各藥學(xué)院的學(xué)生在5月份畢業(yè)獲得Pharm D，然后6月份報名參加各州的執(zhí)業(yè)資格證書(license)考試。這個資格考試不是全美統(tǒng)一的，各州不一樣，有多個考試委員會，UIC所在的伊利諾伊州選擇的是NAPLEX[4](North American Pharmacist Licensure Examination)，獲得資格證書的藥學(xué)人員可在本州執(zhí)業(yè)，如果去外州則需要重新考藥學(xué)法律(pharmacy law)的內(nèi)容，因為各州藥學(xué)法律不一樣。

一般畢業(yè)生會在畢業(yè)前的3月份參加美國ASHP年會，與參會的各個醫(yī)院申請和洽談實習(xí)事宜，在醫(yī)院完成畢業(yè)后第1年(PGY1)的全科實習(xí)(general practice)。執(zhí)業(yè)資格考試成績一般在8～9月出結(jié)果，取得執(zhí)業(yè)資格證書才可以在醫(yī)院實習(xí)或者去社會藥店(drug store)工作。

1.3 臨床實踐和輪轉(zhuǎn)階段 PGY1是在醫(yī)院的全科性的輪轉(zhuǎn)，包括6個(為期6周)輪轉(zhuǎn)：一般7月份(約3周的時間)為報到培訓(xùn)(orientation)，包括住院藥師培訓(xùn)(residency orientation)、病房和門診培訓(xùn)(hospital and clinic orientation)、隨叫隨到培訓(xùn)(oncall orientation and training)和基本心臟生命支持(BCLS)、高級心臟生命支持(ACLS)培訓(xùn)和獲得證書；8～9月輪轉(zhuǎn)，必須輪轉(zhuǎn)的科室為內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)(Medicine Critical Care)、兒科(Pediatrics)、藥物信息(Drug information)和藥房系統(tǒng)(Pharmacy System)。輪轉(zhuǎn)可選科室包括住院患者急救監(jiān)護(hù)(Acute -patient Care)、多種基本保健技能(varied primary care mixes)和藥物咨詢服務(wù)(consult service)(如感染性疾病)。

PGY2是12個月的?？茖嵺`項目(program with focus on specialized area of practice)。在醫(yī)院接受PGY1或PGY2培訓(xùn)的住院藥師還可以接受2～3年的課題研究(research fellowship)的培訓(xùn)，為將來成為藥學(xué)院員工(faculty of pharmacy)做基礎(chǔ)。這種課題研究不是真正意義上的科研，而是針對藥學(xué)院某個教授的課題或方向的深入。

1.4 臨床藥學(xué)畢業(yè)生的工作去向 取得執(zhí)業(yè)資格的pharm D可以不進(jìn)醫(yī)院接受PGY1和PGY2培訓(xùn)，而直接進(jìn)入社會藥店(drug store)工作，這類工作的收入通常比醫(yī)院的臨床藥師要高，主要是常規(guī)工作和重復(fù)性工作，缺少創(chuàng)新性，工作量大，要完成大量的與保險公司的協(xié)調(diào)和費用支付工作。另外，多數(shù)新成立的社會藥店工作地點處于偏遠(yuǎn)的小鎮(zhèn)，工作人員少，倒班休假不容易。醫(yī)院臨床藥師的工作興趣高，體現(xiàn)藥師的社會價值。當(dāng)然，社會藥店中也有經(jīng)歷過PGY1或PGY2培訓(xùn)的“臨床藥師”。

獲得Pharm D的學(xué)生也可以轉(zhuǎn)而攻讀Ph.D(4～5年)，從而選擇科研的方向。UIC畢業(yè)的pharm D學(xué)生大約40%選擇PGY1的實習(xí)，60%去社會藥店工作，個別畢業(yè)生去制藥公司、政府機(jī)關(guān)或保險公司(做藥學(xué)專業(yè)支持)等工作。

2 UIC臨床藥師的工作模式

UIC醫(yī)學(xué)中心的主要科室都配備了臨床藥師，門診系統(tǒng)如抗凝門診(anti-thrombosis clinic，ATC)臨床藥師、內(nèi)科系統(tǒng)如肝病臨床藥師、外科系統(tǒng)如器官移植臨床藥師和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)(NICU)臨床藥師，也有類似抗感染臨床藥師這種全科性質(zhì)的。其中，器官移植團(tuán)隊中必須有臨床藥師，否則移植相關(guān)費用不能被保險公司報銷。

2.1 抗凝門診臨床藥師 ATC臨床藥師主要是負(fù)責(zé)接受華法林或低分子肝素治療患者的用藥教育、凝血指標(biāo)測定和藥物劑量調(diào)整。臨床藥師根據(jù)處方權(quán)協(xié)議，根據(jù)醫(yī)生制定的抗凝目標(biāo)值(INR=2-3)，負(fù)責(zé)患者抗凝藥物劑量的調(diào)整。臨床藥師還負(fù)責(zé)新患者的抗凝藥物使用教育，如對于首次接受華法林治療的患者，臨床藥師負(fù)責(zé)對患者的全方位教育，包括用藥目的；可能的不良反應(yīng)；合理飲食(與食物中維生素K有關(guān))教育，藥物—藥物以及藥物—食物相互作用，記錄患者用藥史、劑量調(diào)整和INR值等情況?；颊叩拈T診抗凝治療情況可以供住院時的參考。

患者接受臨床藥師的門診服務(wù)，要繳納相應(yīng)的費用，與患者因為抗凝過度導(dǎo)致的出血風(fēng)險，或者抗凝不足導(dǎo)致血栓栓塞性事件產(chǎn)生的費用相比，支付臨床藥師的服務(wù)費用要低廉的多，因此保險公司愿意支付這部分費用，這也從側(cè)面體現(xiàn)了臨床藥師的價值。

2.2 肝病臨床藥師 一般來說，醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)的患者主要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，多數(shù)是第1年或第2年的住院醫(yī)師，第3年的高年資住院醫(yī)師都在考慮找工作或者申請?？普n題研究(fellow)崗位。而治療團(tuán)隊中的最高一層的主治醫(yī)師(attending)們多數(shù)是在早上查房后，給予簡單的診療指示，然后就去門診或者做研究或者開會，并不具體管理患者。因此，臨床藥師負(fù)責(zé)了很大一部分的藥物治療工作，還要接受年輕住院醫(yī)師的專業(yè)咨詢。

臨床藥師一般在早上6點左右瀏覽所有患者的病情新進(jìn)展，了解藥物治療反應(yīng)，掌握最新的檢驗、化驗或者影像學(xué)的結(jié)果，在臨床查房中隨時接受主治醫(yī)師的問詢，包括治療方案的調(diào)整建議。結(jié)束查房后，與年輕的住院醫(yī)師簡單討論后，即通過借用醫(yī)師的處方權(quán)對患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，獨立增加或減少某些治療藥物，這些調(diào)整都會發(fā)送給醫(yī)師，醫(yī)師核對認(rèn)可后即可以轉(zhuǎn)給護(hù)士執(zhí)行。某些情況，臨床藥師的醫(yī)囑可以直接轉(zhuǎn)護(hù)士執(zhí)行，但是住院醫(yī)師的醫(yī)囑一般要經(jīng)臨床藥師核對確認(rèn)后才可以交護(hù)士執(zhí)行。

有的醫(yī)師團(tuán)隊愿意從自己的收入中拿出一部分聘請臨床藥師，即醫(yī)生自費或者與中心藥房合作額外聘請臨床藥師做這些工作，這也反映了臨床藥師的工作重要性和被臨床醫(yī)護(hù)認(rèn)可和尊敬的程度。

2.3 NICU臨床藥師 外科系統(tǒng)的臨床藥師工作就顯得更重要了。一般外科醫(yī)生都專注于手術(shù)，外科患者的簡單診斷、檢查化驗和病歷書寫都交由高年資的nurse practitioner即醫(yī)師助手(physician assistant)完成了，而涉及到藥物預(yù)防、治療、監(jiān)護(hù)和方案調(diào)整的內(nèi)容都交由臨床藥師負(fù)責(zé)。

筆者在病房中遇到1例由急診轉(zhuǎn)來的患者，患者因突然摔倒，意識喪失被送往急診，急診的MRI顯示顱內(nèi)有高密度影，不能確定是感染還是腫瘤引起?；颊咭呀?jīng)被送往手術(shù)室。臨床藥師的工作就是要考慮：如果是感染引起的，是病毒還是細(xì)菌？選擇什么樣的抗感染藥物？有哪些方法可以輔助確診？腦脊液培養(yǎng)、血象還是腦脊液生化分析？如果是腫瘤，切除后是否要預(yù)防水腫、感染(留置引流管)和癲癇？采用什么藥物？多大劑量？監(jiān)護(hù)什么指標(biāo)？等等。

所有的這些工作臨床藥師都要預(yù)料到考慮到，一旦患者回到病房，藥物治療措施馬上跟上。這既體現(xiàn)了臨床藥師的重要性，也體現(xiàn)了臨床藥師承擔(dān)的巨大責(zé)任。

3 培訓(xùn)后的感受

雖然是短短的6個月的培訓(xùn)，而且臨床實踐僅2個月，但是大家感受深刻，因為都是在臨床工作多年的藥師，帶著問題來到UIC，學(xué)習(xí)具有針對性，也和帶教老師結(jié)下了深厚的友誼。通過這次臨床藥師海外培訓(xùn)以及期間我們參觀的其它醫(yī)院，有若干的感想。

首先，臨床藥師要熱愛自己的職業(yè)，有為自己的職業(yè)而獻(xiàn)身的精神。一般來說，臨床藥師要在6點左右趕到辦公室或醫(yī)院，瀏覽患者的最新生化、檢查等結(jié)果，完成查房前的準(zhǔn)備工作，在查房中要隨時核對一些藥物治療細(xì)節(jié)和實驗室檢查指標(biāo)的變化。工作中沒有固定的吃飯時間，甚至沒有時間喝水。有時候醫(yī)師護(hù)士占用太多的電腦，臨床藥師甚至沒有自己固定的電腦。所以，主觀的和客觀的困難都會存在，必須有堅強(qiáng)的毅力和對工作的無限熱愛才能支撐大家盡心盡職的工作。另外，美國臨床藥師都有自己分管的患者，臨床藥師要休假或者參加會議，必須要和同事協(xié)調(diào)好，讓其它藥師幫助自己暫時分管患者。

其次，臨床藥師要有責(zé)任心和同情心。在UIC的醫(yī)學(xué)中心，都是臨床藥師自己在默默工作，沒有人強(qiáng)迫你做什么，也沒有書寫藥歷或者上報不良反應(yīng)的數(shù)量要求。但是每個臨床藥師都在盡職盡責(zé)的完成屬于自己的工作：對每個出院患者都耐心的進(jìn)行教育，為每個出院患者聯(lián)系他(她)經(jīng)常光顧的社會藥店，落實出院帶藥能否在這個藥店購買到，落實這個藥店的藥物能否被患者的保險公司支付等等；為每個經(jīng)濟(jì)困難的患者申請醫(yī)院的救助計劃，甚至為無家可歸的出院患者聯(lián)系社工(social worker)安排護(hù)理。臨床藥師密切關(guān)注患者的每一個異常變化，比如有一個器官移植的患者不明原因出現(xiàn)環(huán)孢素血藥濃度降低，臨床藥師與養(yǎng)老院多次聯(lián)系核實才發(fā)現(xiàn)，患者住院期間服用的是微乳化的環(huán)孢素，而出院到養(yǎng)老院后服用的是普通環(huán)孢素(非微乳化)，一直未監(jiān)測血藥濃度，也沒有發(fā)現(xiàn)這個不等效的問題，臨床藥師為了患者能在出院后繼續(xù)準(zhǔn)確服用環(huán)孢素，主動聯(lián)系中心藥房購入非微乳化的環(huán)孢素，避免患者回養(yǎng)老院更換環(huán)孢素劑型而造成血藥濃度低導(dǎo)致的排異反應(yīng)。

最后，臨床藥師工作在醫(yī)療工作的前沿，必須隨時更新自己的知識，通過畢生的繼續(xù)教育獲得最新的專業(yè)知識服務(wù)患者。在里諾(RENO)召開的2012年ACCP治療學(xué)進(jìn)展會議讓我們覺得震撼：這是一個純粹自費的會議，講者也都是高年資的臨床藥師，但是參會的臨床藥師把大約千人的會場都坐滿了，這在人口眾多的中國國內(nèi)也是比較少見的。對臨床藥學(xué)知識的渴求就是對臨床藥師工作的尊敬，敬業(yè)精神和責(zé)任心是促進(jìn)臨床藥師工作開展的最基本也是最重要的推動力。

6個月的行程轉(zhuǎn)瞬即逝，期間的所見所聞卻令筆者印象深刻，感觸良多。特此介紹給國內(nèi)的同仁，希望他山之石可以攻玉，美國臨床藥師的工作狀況能為我國的臨床藥學(xué)的發(fā)展和壯大提供有益的借鑒。

[1] 吳永佩,顏青,李喜西.論臨床藥師制建設(shè)[J].中國臨床藥學(xué)雜志.2010,19(6): 386-389.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知: 衛(wèi)醫(yī)療便函[2007]190號[EB/OL].衛(wèi)生部網(wǎng)站.[2012-08-29]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3577/200804/18775.htm.2008-04-15/2012-8-29.

[3] 中國藥學(xué)會.中國藥學(xué)會2011年臨床藥師赴美學(xué)習(xí)報名通知 [EB/OL]. 中國藥學(xué)會網(wǎng)站.http://www.cpa.org.cn/gjjl/gjxslt/201104/20110401141439.htm. 2011-04-01/2012-08-29.

[4] NABP. NAPLEX. [EB/OL]. NABP website. http://www.nabp.net/programs/examination/naplex/.2012-08-29.