頸部軟組織針刀松解術(shù)為主治療頸性眩暈癥臨床研究

桂清民

(山東省曲阜市中醫(yī)院，山東曲阜273100)

頸性眩暈癥(Cervical vertigo)是指頸椎及其相關(guān)軟組織，如肌肉、韌帶和血管神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性改變所引起的癥候群。頸源性眩暈可以由椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)和本體感覺等多種因素所導(dǎo)致。是一種臨床常見病，隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，如長(zhǎng)期低頭伏案工作、操作電腦及頸部外傷，其發(fā)病率逐年上升。該病多發(fā)于中老年患者，青少年亦可罹患，嚴(yán)重危害著人們的健康。我科應(yīng)用頸部軟組織針刀松解術(shù)及藥物口服治療本病86例，對(duì)照進(jìn)行了療效觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將86例患者按近年來我科門診和住院患者治療的先后順序，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組44例，對(duì)照組42例，男38例，女48例，年齡35～64歲，平均年齡為(46±5.7)歲，病程2周～8年，平均為(3.7±2.4)年。兩組患者性別、年齡、病程及癥狀體征、頸椎X線片、TCD結(jié)果進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國第二屆頸椎病專題座談會(huì)[1]和國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定頸性眩暈癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①具有頸性眩暈癥典型的臨床表現(xiàn):眩暈、頭痛、視聽障礙、甚至猝倒、旋頸試驗(yàn)陽性;②具有頸椎退變的一般臨床表現(xiàn):頸部疼痛、僵硬、頸椎活動(dòng)受限、頸肌痙攣或壓痛;③CT、X線片等影像學(xué)檢查:頸椎生理曲度改變、鉤椎關(guān)節(jié)增生、頸椎節(jié)段不穩(wěn)、寰樞關(guān)節(jié)紊亂、椎間隙狹窄、椎間盤突出等影像學(xué)顯示;④經(jīng)顱多普勒(TCD)顯示一側(cè)或兩側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流紊亂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合頸性眩暈癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～65歲;②頸椎CT或MRI顯示頸部脊髓無明顯壓迫，無典型骨外科手術(shù)指征者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重的心腦腎等原發(fā)疾病者;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;④脊柱先天性畸形或發(fā)育不全、骨腫瘤、骨結(jié)核患者;⑤伴有精神病癥狀的患者;⑥妊娠期或哺乳期婦女;⑦頸部急性外傷患者;⑧有出血傾向的血液病患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 頸部軟組織針刀閉合性松解術(shù) 患者取俯臥低頭位，依據(jù)患者臨床癥狀、體征，結(jié)合患者TCD檢測(cè)結(jié)果、頸椎X線片、CT、MRI等影像學(xué)資料，在枕骨下項(xiàng)線、寰椎后結(jié)節(jié)、樞椎棘突、寰椎橫突、下位頸椎椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)投影點(diǎn)、頸部肌肉壓痛點(diǎn)等部位選擇性定點(diǎn)，以龍膽紫標(biāo)記，術(shù)野按骨外科手術(shù)要求消毒，鋪巾，術(shù)者穿戴一次性衣帽、口罩和無菌手套，選用一次性無菌Ⅳ號(hào)針刀，按照針刀手術(shù)的四步進(jìn)針規(guī)程施術(shù)，在枕骨下項(xiàng)線，刀口線與脊柱縱軸平行，針體與骨面垂直刺入達(dá)枕骨面，行切開剝離2～3刀，在寰椎后結(jié)節(jié)、樞椎棘突及下位椎間隙進(jìn)針刀，刀口線與脊柱縱軸一致，針體垂直項(xiàng)部皮面垂直刺入達(dá)棘突上緣骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°切開脊間韌帶2刀，在寰椎橫突處施術(shù)，刀口線與脊柱縱軸平行，針體垂直刺入達(dá)橫突骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，沿橫突骨面下緣切開橫突間韌帶2刀，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，在棘突旁開1 cm，刀口線與脊柱縱軸一致，針體與人體矢狀面成45°角刺向椎弓板，將刀鋒沿骨面向側(cè)方滑動(dòng)，探及關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)針體使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊2刀，在頸椎周圍肌肉壓痛點(diǎn)行縱行疏通松解或切開剝離2～3刀，出針后注意壓迫止血。刀口以無菌敷料覆蓋固定。

2.1.2 手法治療 根據(jù)患者癥狀分型和X線片、CT有關(guān)影像學(xué)資料，采用相應(yīng)的手法治療，如寰椎前移位、側(cè)方移位、仰俯移位型頸椎病可于坐位頸椎頜枕帶牽引狀態(tài)下，行推彈、頂推手法復(fù)位。樞椎的旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)用抱頭推頂法，中頸段頸椎的錯(cuò)位應(yīng)用角度旋轉(zhuǎn)法，下位頸椎的錯(cuò)位應(yīng)用側(cè)旋提托復(fù)位手法治療[3]，其它類型的可以予臥位兩點(diǎn)一面的整復(fù)手法治療。手法整復(fù)治療完畢，用頸托外固定，術(shù)后5天可去除頸托。

治療組1周治療1次，兩次為一療程，一般治療一療程。

2.2 對(duì)照組 予以頸復(fù)康顆粒(承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào):190619)每次5 g，每日2次，飯后服用;西比靈(西安楊森有限公司，批號(hào):100701165)5 mg，每日1次，睡前服用。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》中“眩暈”、“頸椎病”章節(jié)進(jìn)行擬定。治愈:頭暈、惡心、頭痛、頸項(xiàng)痛等癥狀消失，X線復(fù)查顯示頸椎生理曲度正?；蚪咏?，TCD檢測(cè)值在正常范圍內(nèi)或接近正常;好轉(zhuǎn):主要癥狀如頭暈頭痛減輕，X線復(fù)查頸椎生理曲度較治療前改善，TCD改善;未愈:治療前后臨床癥狀無明顯變化，X線和TCD顯示無明顯變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。兩組患者

治療后療效比較，差別有顯著意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后療效比較 例

3.3.2 兩組患者治療前后X線片征象 見表2。可以看出治療組對(duì)患者的頸椎生理曲度、棘突偏歪、椎間隙狹窄、椎體不穩(wěn)、寰樞關(guān)節(jié)紊亂等病理變化有一定的整復(fù)作用，而對(duì)照組治療前后X線征象幾乎無改變。

表2 兩組患者治療前后X線片征象 例

3.3.3 治療組椎－基底動(dòng)脈血流速度比較 Vp為收縮期峰值血流速度，Vm為平均血流速度，LVA為左椎動(dòng)脈，RVA為右椎動(dòng)脈，BA為基底動(dòng)脈。由表3可以看出頸部軟組織針刀松解術(shù)能明顯緩解椎－基底動(dòng)脈痙攣情況，椎動(dòng)脈治療前后血液流速對(duì)照差異非常明顯(P＜0.01)，基底動(dòng)脈治療前后有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)椎－基底動(dòng)脈血流速度異常降低的患者只有一定程度的改善，治療前后無明顯差異(P＞0.05)。

表3 治療組治療前后椎－基底動(dòng)脈血流速度比較

4 討論

4.1 頸性眩暈癥的病因病理 頸椎是脊柱中活動(dòng)最大的部分，在正常生理狀態(tài)下，寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)及下頸椎段的椎節(jié)保持相對(duì)的穩(wěn)定狀態(tài)。頸椎的穩(wěn)定包括內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定，內(nèi)源性穩(wěn)定是由椎體、附件、椎間盤和相連接的韌帶組成的靜態(tài)椎體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，以維持頸椎的靜力平衡，外源性穩(wěn)定主要是由頸、項(xiàng)、背肩部肌肉的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)和控制完成，即動(dòng)態(tài)動(dòng)力系統(tǒng)[4]。脊柱的穩(wěn)定性是由其組成部分共同完成和維持的，其穩(wěn)定性既取決于椎骨、椎間盤結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整和生理功能的正常，又依賴于韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、筋膜以及胸廓、腹腔內(nèi)壓的協(xié)同作用，其中任何環(huán)節(jié)遭到破壞，都可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性的喪失[5]。多年來，人們對(duì)頸性眩暈的研究多集中在椎間盤退變和骨質(zhì)增生上，而頸椎的穩(wěn)定性和頸部軟組織病變?cè)陬i性眩暈的發(fā)病中有重要的意義。余家闊等[6]認(rèn)為，頸部的軟組織(包括項(xiàng)韌帶、頸項(xiàng)肌、關(guān)節(jié)囊韌帶等)是維持頸椎生理弧度和穩(wěn)定性的重要保證，其異常必然導(dǎo)致頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)和頸椎生理弧度的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變及骨質(zhì)增生。近年來的研究資料表明，骨質(zhì)增生的發(fā)生是為適應(yīng)力的改變而發(fā)生的，對(duì)頸椎骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫所致椎動(dòng)脈受壓，一些學(xué)者通過尸檢和椎動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，真正為骨贅直接壓迫椎動(dòng)脈致其狹窄者并不多見[7]。據(jù)報(bào)道[8]，在 Ander Therenet等的手術(shù)病人中，325處椎動(dòng)脈狹窄，有骨贅壓迫所致者僅1例。許多臨床事實(shí)說明，椎動(dòng)脈的缺血癥狀與骨贅大小不平行，大的骨贅不一定都產(chǎn)生明顯癥狀，小的甚至無骨贅可出現(xiàn)明顯的癥狀。對(duì)于頸性眩暈有椎動(dòng)脈壓迫引起的缺血，以前的研究多從頸椎橫突孔、鉤椎關(guān)節(jié)增生和椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)研究 ，近10多年來椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)受到刺激、激惹產(chǎn)生的動(dòng)脈管壁痙攣受到重視，張清[9]通過椎動(dòng)脈Ⅱ段周圍神經(jīng)的顯微解剖觀察，探討了椎動(dòng)脈周圍的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，提出了頸椎骨質(zhì)增生是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病基礎(chǔ)，是誘因，而椎動(dòng)脈周圍神經(jīng)受壓迫及刺激可能是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的真正原因。從椎動(dòng)脈的走行過程看，椎動(dòng)脈除了穿過頸椎橫突孔骨性組織外，還穿過椎旁軟組織組成的肌肉通道，與椎動(dòng)脈接觸最多的組織是椎旁的肌肉，當(dāng)頸部肌肉處于勞損痙攣狀態(tài)時(shí)，不但會(huì)影響其附著的椎體的穩(wěn)定性，而且會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈及周圍的交感神經(jīng)產(chǎn)生牽張、刺激和壓迫，使椎動(dòng)脈相對(duì)狹窄，臨床上觀察，椎動(dòng)脈的寰枕段周圍軟組織是急慢性損傷的常見部位，此段椎枕肌及寰椎橫突孔周圍軟組織損傷，可直接牽拉刺激和卡壓椎動(dòng)脈引起椎動(dòng)脈缺血，致頸源性眩暈。通過對(duì)頸性眩暈患者觸診，常發(fā)現(xiàn)在枕骨下項(xiàng)線和寰枕段觸及明顯的肌肉緊張，臨床上應(yīng)用緩解頸部肌肉痙攣的方法，如推拿、局部理療熱敷等，可改善椎動(dòng)脈的缺血癥狀，所以在治療上應(yīng)該充分考慮到椎旁肌肉對(duì)椎動(dòng)脈的影響，即中醫(yī)骨傷學(xué)上的“筋骨并重”。

4.2 頸部軟組織針刀閉合性松解術(shù)治療頸性眩暈癥的機(jī)理及其作用 針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病發(fā)病的原因，并非骨質(zhì)增生或頸椎間盤退行性改變，而是由于頸部的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及力平衡失調(diào)[10]，針刀醫(yī)學(xué)有關(guān)頸椎病的發(fā)病原因?qū)W為通過對(duì)造成頸部?jī)?nèi)應(yīng)力平衡失調(diào)的椎周軟組織進(jìn)行治療，重新恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡治療頸性眩暈提供了理論依據(jù)。

頸部軟組織針刀閉合性松解術(shù)是通過針刀松解頸椎病變周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶，改善和解除局部組織的粘連、攣縮、疤痕、堵塞等病理變化，通過松解，解除肌緊張、肌痙攣，促進(jìn)局部代謝，改善椎動(dòng)脈的血供。松解術(shù)后，應(yīng)用相應(yīng)的整脊手法，可進(jìn)一步緩解局部軟組織的痙攣，促進(jìn)軟組織周圍無菌性炎癥的吸收，糾正寰樞關(guān)節(jié)的紊亂，調(diào)整椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)的咬合狀態(tài)，糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)頸椎的失穩(wěn)狀態(tài)，從而達(dá)到治療頸性眩暈癥的目的。

[1]孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志，1993，31(8):472

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:186－189

[3]黃錦文.定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位[J].頸腰痛雜志，1999，20(4):287

[4]韋以宗.中國整脊學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:68－94

[5]李家順，賈連順.當(dāng)代頸椎外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:167－168

[6]余家闊，吳毅文，汪發(fā)貴.等.實(shí)驗(yàn)型頸椎應(yīng)力應(yīng)變分布改變對(duì)頸椎組織結(jié)構(gòu)的影響[J].中華外科雜志，1993，31(4):927

[7]陳仲強(qiáng)，張之虎，黨耕町.頸性眩暈病例的椎動(dòng)脈造影觀察[J].中華骨科雜志，1991，11(2):95

[8]趙紅梅，袁經(jīng)林，姜世平.止眩靈治療椎動(dòng)脈型頸椎病的作用機(jī)理[J].頸腰痛雜志，2002，23(2):94

[9]張清.椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)理的研究概況[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1998，6(4):59 －62

[10]朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)原理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:104－128