術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航在腦干海綿狀血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用

李昉曄 陳曉雷 張家墅 李晉江 鄭剛 呂學(xué)明 張挺 許百男

腦干海綿狀血管瘤是腦干出血最常見的病因之一，因其病變深在，且周圍毗鄰錐體束、腦神經(jīng)核團(tuán)等重要腦功能結(jié)構(gòu)，腦干海綿狀血管瘤切除術(shù)一直是神經(jīng)外科的難點(diǎn)之一［1］。本研究回顧性收集2009年12月至2011年7月，共16例患有腦干海綿狀血管瘤并在術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下接受腦干海綿狀血管瘤切除術(shù)的患者，評價(jià)術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對腦干海綿狀血管瘤的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例，男 10例，女 6例；年齡 14～54歲，平均（37±12）歲；病程 10 d至 12個(gè)月，平均2.4個(gè)月。臨床表現(xiàn)為運(yùn)動功能障礙者7例，感覺障礙者12例，共濟(jì)失調(diào)5例，面癱8例，復(fù)視5例，后組腦神經(jīng)障礙者5例。腦干海綿狀血管瘤位于延髓3例，橋腦延髓交界處2例，橋腦9例，中腦橋腦交界處1例，中腦1例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)磁共振掃描包括T1WI、T2WI、DTI、MRS、T2Flair、T1增強(qiáng)。 術(shù)中磁共振系統(tǒng)使用西門子1.5T高場強(qiáng)超導(dǎo)磁體（Siemens Espree，Siemens，Erlangen，Germany）。DTI采用單次投照彌散加權(quán)自旋回波序列（single?shot spin?echo diffusion weighted echo planar imaging sequence，EPI），序列參數(shù)：TR／TE，9400 ms／147 ms；Matrix size，128× 128；field of vision，251 mm × 251 mm；層厚，3 mm；12個(gè)方向彌散加權(quán)成像。術(shù)前掃描在術(shù)中磁共振診斷室內(nèi)完成，術(shù)中、術(shù)后及隨訪檢查參數(shù)與術(shù)前檢查相同。

1.3 制定術(shù)前計(jì)劃 術(shù)前影像數(shù)據(jù)通過局域網(wǎng)傳輸?shù)綄?dǎo)航計(jì)劃工作站 （Vector Vision Sky navigation system，Brainlab，F(xiàn)eldkirchen，Germany），用 iPlan 2.6軟件制定術(shù)前計(jì)劃，根據(jù)腦干病變的特點(diǎn)，DTI纖維束示蹤技術(shù)重建雙側(cè)錐體束和感覺束，在Fiber Tracking模塊下，取FA閾值0.2，最短長度為60 mm，雙感興趣區(qū)（region of interest，ROI）追蹤錐體束和感覺束，錐體束的ROI分別置于中央前回下白質(zhì)和大腦腳，感覺束的ROI分別置于中央后回下白質(zhì)和四腦室底，分別重建雙側(cè)錐體束和感覺束。術(shù)前計(jì)劃傳輸至導(dǎo)航工作站用于術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航，導(dǎo)航影像可投射到手術(shù)顯微鏡（OPMI Pentero，Carl Zeiss，Germany）中，可實(shí)現(xiàn)鏡下導(dǎo)航。

1.4 手術(shù)策略選擇 術(shù)前計(jì)劃重建雙側(cè)錐體束和感覺束，避開錐體束和感覺束，選擇合適的入路。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測體感誘發(fā)電位和聽覺誘發(fā)電位，同時(shí)結(jié)合術(shù)中電刺激避免損傷重要神經(jīng)及神經(jīng)核團(tuán)，常規(guī)應(yīng)用的是經(jīng)枕下后正中入路術(shù)中刺激面丘，確定面丘的位置。本組患者中，枕下后正中入路12例，乙狀竇后入路2例，遠(yuǎn)外側(cè)入路1例，顳下入路1例。術(shù)中當(dāng)術(shù)者認(rèn)為已經(jīng)全切除海綿狀血管瘤，或者因?yàn)榕R近重要結(jié)構(gòu)而難以決定是否切除時(shí)，進(jìn)行術(shù)中磁共振掃描，術(shù)中掃描序列參數(shù)同術(shù)前計(jì)劃參數(shù)。若術(shù)中影像顯示病變未完全切除，則在更新導(dǎo)航計(jì)劃后，進(jìn)一步手術(shù)切除病變，直至切除后再次行術(shù)中磁共振掃描，確認(rèn)殘留病變完全切除。

2 結(jié)果

本組16例患者均成功進(jìn)行術(shù)中磁共振掃描和功能神經(jīng)導(dǎo)航，2例患者術(shù)中掃描提示病變殘留（圖1），需繼續(xù)手術(shù)切除殘留病變，根據(jù)術(shù)中DTI重建錐體束和感覺束，更新導(dǎo)航計(jì)劃，重新傳輸?shù)綄?dǎo)航工作站，并投射到手術(shù)顯微鏡下指導(dǎo)手術(shù)，末次掃描確認(rèn)所有患者的海綿狀血管瘤完全切除。本組術(shù)中無iMRI相關(guān)不良事件發(fā)生，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)海綿狀血管瘤。

本組患者中，7例出院時(shí)癥狀較術(shù)前改善，表現(xiàn)為術(shù)后肌力較術(shù)前改善、面癱好轉(zhuǎn)、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀改善，3例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重，6例患者術(shù)后癥狀同術(shù)前。術(shù)后隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，未見腦干海綿狀血管瘤復(fù)發(fā)，長期神經(jīng)功能致殘1例，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳等后組腦神經(jīng)癥狀。

本組患者中，有3例患者術(shù)后肌力較術(shù)前降低，根據(jù)術(shù)中和術(shù)后DTI重建雙側(cè)錐體束，術(shù)中和術(shù)后的錐體束纖維體積明顯小于術(shù)前錐體束，影像學(xué)檢查和臨床癥狀吻合，對這3例患者隨訪18個(gè)月，隨訪檢查磁共振序列參數(shù)與術(shù)前相同，根據(jù)隨訪DTI重建錐體束，錐體束纖維體積較術(shù)中和術(shù)后有所增加，患者的肌力恢復(fù)良好，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證實(shí)DTI纖維束示蹤技術(shù)重建錐體束的可靠性較好。典型病例見圖2。

圖1 術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航下左橋腦海綿狀血管瘤切除術(shù)。A，B：術(shù)前MRI提示左橋腦海綿狀血管瘤。C，D：術(shù)中當(dāng)術(shù)者認(rèn)為完全切除病變后術(shù)中MR掃描，發(fā)現(xiàn)局部殘留，前內(nèi)側(cè)血腫已清除，后外側(cè)部分病變殘留（箭頭所指），需繼續(xù)手術(shù)切除。E，F(xiàn)：術(shù)中更新導(dǎo)航截圖，顯微鏡下所見與導(dǎo)航指示吻合，證實(shí)殘留病變主體的存在。G，H：出院時(shí)根據(jù)DTI重建雙側(cè)錐體束，雙側(cè)錐體束保留完好。

3 討論

圖2 術(shù)前MRI示左側(cè)延髓病變，局部壓迫左側(cè)的錐體束和感覺束，右側(cè)錐體束和感覺束正常。A-D：術(shù)前MRI提示左延髓病變。E-H：左遠(yuǎn)外側(cè)入路延髓海綿狀血管瘤切除術(shù)，鏡下導(dǎo)航顯示病變位置與術(shù)野所見相符。I-L：術(shù)中掃描見左延髓海綿狀血管瘤完全切除，術(shù)中重建雙側(cè)錐體束和感覺束可見左側(cè)錐體束和感覺束存在，但左側(cè)錐體束較右側(cè)稍細(xì)。M-P：1年后隨訪，患者雙側(cè)肢體肌力感覺相同，重建錐體束、感覺束，雙側(cè)白質(zhì)纖維束相似，病變未見復(fù)發(fā)。

腦干海綿狀血管瘤位置深在、周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)眾多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此目前對其外科手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證備受爭議。Ferroli等［2］回顧性研究了12年腦干海綿狀血管瘤病例，52例患者年出血率3.8%，再出血率為 34.7%。Bruneau等［3］回顧性研究了22例海綿狀血管瘤病例，術(shù)后早期12例患者神經(jīng)功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，5例穩(wěn)定，6例較術(shù)前差，術(shù)后長期隨訪，其中20例患者癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，1例較差，因此建議早期手術(shù)預(yù)后較好。本研究組中，16例患者7例患者術(shù)后癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，6例穩(wěn)定，只有3例患者癥狀加重，隨訪18個(gè)月未見明顯復(fù)發(fā)，長期神經(jīng)功能致殘患者只有1例。3例短期新發(fā)神經(jīng)功能障礙患者由于術(shù)中牽拉、壓迫等原因，錐體束纖維體積小于術(shù)前，其中2例隨訪錐體束體積恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，另1例患者由于后組腦神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)長期后組腦神經(jīng)功能障礙。

腦干海綿狀血管瘤手術(shù)原則是盡可能減少對其周圍正常腦組織的損傷，利用血腫提供的自然通道進(jìn)入［4－7］。但是由于海綿狀血管瘤深在，術(shù)前常規(guī)影像無法顯示重要的傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)，術(shù)中只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)策略。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，彌散張量成像技術(shù)可在活體無創(chuàng)顯示大腦內(nèi)主要的纖維傳導(dǎo)束［8，9］。對于腦干海綿狀血管瘤患者來說，根據(jù)病變與傳導(dǎo)束的關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，將術(shù)前手術(shù)計(jì)劃傳輸?shù)綄?dǎo)航工作站中，實(shí)現(xiàn)鏡下導(dǎo)航。在多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航的指引下，可制定最佳化的手術(shù)入路，沿腦干表面較小切口切開進(jìn)入血腫腔，避免損傷重要功能結(jié)構(gòu)。特別是對一些病變深在病例，如圖2，局部表面無明顯黃染，可根據(jù)功能神經(jīng)導(dǎo)航確定病變位置，選擇離病變最近位置切開進(jìn)入病變。術(shù)中由于牽拉、重力等作用導(dǎo)致腦移位，根據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)前計(jì)劃指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)，難免會損傷周圍重要結(jié)構(gòu)［10，11］，我們根據(jù)術(shù)中掃描結(jié)果重新制定術(shù)中手術(shù)計(jì)劃，為術(shù)者繼續(xù)手術(shù)提供實(shí)時(shí)鏡下導(dǎo)航，準(zhǔn)確定位殘留病變。本研究組中無iMRI相關(guān)不良事件發(fā)生。

和腦干膠質(zhì)瘤不同，腦干海綿狀血管瘤是良性病變，病變?nèi)谐捎行Ы档驮俪鲅省?fù)發(fā)率和致殘率［6］。術(shù)中磁共振在腦干海綿狀血管瘤手術(shù)中應(yīng)用的意義在于對一些復(fù)雜的病例，由于病變深在、視角限制、血腫腔之間有隔膜等原因，容易出現(xiàn)病變不完全切除，術(shù)中磁共振可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留病變。如圖1，左橋腦海綿狀血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，我們選擇左側(cè)乙狀竇后入路清除血腫、切除病變，術(shù)中MRI發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)血腫清除，后外側(cè)病變主體殘留，更新導(dǎo)航計(jì)劃后繼續(xù)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)后外側(cè)海綿狀血管瘤，予以完全切除。本組16例患者中，有2例術(shù)中MRI發(fā)現(xiàn)殘留病變，需繼續(xù)手術(shù)切除病變，這2例患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)同術(shù)前，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。因此，對于深在病變、視角較窄、入路暴露不充分的病變，術(shù)中磁共振可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留病變，提高切除率。

腦干內(nèi)重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)眾多，除了白質(zhì)纖維束外，還有很多重要的神經(jīng)核團(tuán)，術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航可實(shí)時(shí)顯示重要核團(tuán)的大概位置，我們應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測體感誘發(fā)電位和聽覺誘發(fā)電位［12］，術(shù)中電刺激可實(shí)時(shí)定位神經(jīng)核團(tuán)，應(yīng)用最多的是面丘電刺激，后正中入路切除橋腦背面海綿狀血管瘤，術(shù)中電刺激尋找面丘的確切位置，避開重要核團(tuán)，在四腦室底離病變最近位置縱行切開表面，清除血腫，完全切除病變。

術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航可提供實(shí)時(shí)的影像資料，為腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)切除提供動態(tài)的導(dǎo)航指導(dǎo)，結(jié)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，可有效地提高病變的切除率、有效保護(hù)患者的神經(jīng)功能、減少手術(shù)致殘率［13］，實(shí)現(xiàn)“最大化地切除病變，最小的腦功能損傷，最佳的術(shù)后恢復(fù)”［14］目標(biāo)。

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