供精在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用和管理

輔助生殖技術(shù)（ART）指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術(shù)?！霸嚬軏雰骸本褪鞘褂迷摷夹g(shù)體外受精－胚胎移植（IVF－ET）生育的嬰兒，自1978年世界上第1例試管嬰兒在英國(guó)誕生以來(lái)，ART的不斷進(jìn)步和發(fā)展為廣大的不孕不育病人帶來(lái)了希望[1]。而供精技術(shù)是由第三者參與的ART之一，它是IVF－ET的一種衍生技術(shù)，這無(wú)疑為男性不可逆無(wú)精子癥及嚴(yán)重少、弱、畸精子癥的病人帶來(lái)了福音。盡管供精生育子女與自然生育子女在血緣關(guān)系上不能完全等同，但是與本身毫無(wú)血緣關(guān)系的收養(yǎng)子女相比，無(wú)論從當(dāng)事人的主觀愿望或從客觀實(shí)際來(lái)講，供精子女比收養(yǎng)子女更加接近于自然生育。因此，供精技術(shù)已被越來(lái)越多的男性不孕病人所接受。我中心是首批取得衛(wèi)生部實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書的機(jī)構(gòu)之一，從2004年1月—2009年12月共完成采卵10 081個(gè)周期，移植9 145周期，妊娠率37.7%（3 446／9 145）。其中完成供精體外受精（IVFD）采卵316個(gè)周期，移植296周期；復(fù)蘇100周期，移植（FET）91周期；供精人工受精（AID）24周期。我中心供精隨訪率100%，符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)將供精使用情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 精子標(biāo)本資料 本中心自2004年—2009年所使用的精子均來(lái)源于經(jīng)衛(wèi)生部審核批準(zhǔn)的正規(guī)人類精子庫(kù)。6年共購(gòu)入精子標(biāo)本370份，已經(jīng)使用345份（其中5人用2份），待用12份，暫停用5份，廢棄8份。

1.1.2 接受精子對(duì)象 接受精子者均為2004年—2009年因男性因素不育在我中心做助孕技術(shù)的病人268例夫婦，共316個(gè)周期，女方年齡20歲～45歲，平均30.7歲，平均不孕年限7.1年。其中不可逆無(wú)精子261例，嚴(yán)重少、弱、畸精子癥34例，染色體異常15例，男方有不宜生育的嚴(yán)重遺傳疾病4例，近親結(jié)婚2例，因雙方因素54例。

1.2 方法

1.2.1 助孕方式 供精人工授精24周期，供精I(xiàn)VF－ET 301周期，供精卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）15周期，供精胚胎解凍復(fù)蘇（TET）100周期 。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 供精人工授精臨床結(jié)局 單胎妊娠3例，雙胎妊娠2例，無(wú)一例發(fā)生流產(chǎn)和宮外孕。AID新生兒情況：目前正常妊娠5例婦女全部分娩，共出生7個(gè)健康新生兒，男嬰4人，女嬰3人，未發(fā)現(xiàn)畸形兒出生。

2.2 供精I(xiàn)VF－D受精情況 新鮮供精I(xiàn)VF－D 316周期，有7個(gè)周期發(fā)生完全不受精、有1例發(fā)生胚胎污染。15個(gè)周期于精子解凍后會(huì)出現(xiàn)密度下降、活力減弱的情況，通過(guò)ICSI完成受精過(guò)程。本組供精I(xiàn)VF－D的ICSI發(fā)生率為4.7%（15／316），而同期新鮮采卵周期ICSI發(fā)生率為25.7%（1 872／7 273）。①供精I(xiàn)VF－D臨床結(jié)局：新鮮供精I(xiàn)VF－D 316個(gè)周期，因各種原因取消移植20個(gè)周期（未受精7個(gè)周期，胚胎污染1個(gè)周期，卵巢過(guò)度刺激9個(gè)周期，其他3個(gè)周期），移植296個(gè)周期，妊娠率51.0%（151／296）；IVF－D組明顯高于同期丈夫精子正常IVF－ET組的妊娠率37.2%（3 295／8 849）。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.112，P＜0.01）。供精I(xiàn)VF－D妊娠結(jié)局：?jiǎn)翁ト焉?6例，雙胎妊娠43例，發(fā)生流產(chǎn)30例，發(fā)生宮外孕2例。②供精I(xiàn)VFD新生兒情況：目前正常妊娠144例婦女全部分娩，共出生189個(gè)健康新生兒，男嬰100人，女嬰89人，未發(fā)現(xiàn)畸形兒出生，僅有1例神經(jīng)血管缺陷孕6個(gè)月引產(chǎn)。③供精I(xiàn)VF－D剩余胚胎的處理情況：對(duì)成功受孕分娩者勸其盡快廢棄剩余胚胎，減輕生殖中心保存胚胎的壓力和成本。我中心有62.3%（71／114）的已分娩者未來(lái)辦理放棄胚胎冷凍手續(xù)。見表1。供精的冷凍胚胎被視為妊娠，所以對(duì)未成功受孕仍有冷凍胚胎者，告知休息3個(gè)月后盡快來(lái)復(fù)蘇移植。我中心未復(fù)蘇比例占12.3%（14／114）。見表2。

表1 分娩后冷凍胚胎處置情況 例

表2 未孕者冷凍胚胎情況 例

3 討論

供精技術(shù)是解決男性不可逆無(wú)精子癥及嚴(yán)重少、弱、畸精子癥所導(dǎo)致的不孕癥的重要技術(shù)手段。對(duì)于此種因素造成的不孕癥，供精I(xiàn)VF－D的妊娠率明顯高于同期丈夫精子IVF－ET組。同時(shí)，供精技術(shù)不增加新生兒的畸形率。供精I(xiàn)VF－D異位妊娠發(fā)生率1.3%（2／151）明顯低于同期常規(guī)IVF－ET5.3%（175／3295）。通常接受助孕治療的病人常患有輸卵管病變、盆腔炎癥粘連，而輸卵管內(nèi)皮損害與炎癥等其他因素引起的輸卵管功能紊亂被認(rèn)為是IVF助孕技術(shù)中異位妊娠發(fā)生的主要原因。有研究顯示，輸卵管積水的病人行IVF－ET時(shí)異位妊娠率顯著增加[2]。還有研究顯示，輸卵管病變或（和）盆腔手術(shù)史是IVFET術(shù)后異位妊娠發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[3]，而供精I(xiàn)VF－D的病因絕大多數(shù)在男性，女性基本正常，沒(méi)有輸卵管病變，所以異位妊娠發(fā)生率低。供精I(xiàn)VF－D也有完全不受精、胚胎污染和通過(guò)ICSI完成受精過(guò)程的可能。①本組供精I(xiàn)VF－D有7個(gè)周期發(fā)生完全不受精、有1例發(fā)生胚胎污染，導(dǎo)致病人沒(méi)有胚胎移植，②盡管精子來(lái)源于正規(guī)精子庫(kù)，但是精子解凍后會(huì)出現(xiàn)密度下降、活力減弱的情況，因此存在必須通過(guò)ICSI完成受精過(guò)程的可能性。本組供精I(xiàn)VF－D的ICSI發(fā)生率為4.7%（15／316），而同期新鮮采卵周期ICSI的發(fā)生率為25.7%（1 872／7 273）。因此，在病人選擇精子標(biāo)本和知情談話時(shí)也一定要實(shí)事求是地、耐心地、詳細(xì)地講解治療中潛在的風(fēng)險(xiǎn)和利益，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。供精的使用必須嚴(yán)格管理：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》的規(guī)定，切實(shí)貫徹知情同意原則并簽署知情同意書，尊重和保護(hù)病人的權(quán)利，嚴(yán)格履行告知病人的義務(wù)[4]，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守互盲的原則，實(shí)行嚴(yán)格的精子登記制度，實(shí)行嚴(yán)格的保密制度；必須堅(jiān)持一個(gè)供精者的精子最多只準(zhǔn)提供5例病人受孕的規(guī)則[5]。保證供精使用后隨訪率100%，及時(shí)處理剩余的胚胎，以確?？梢允?例婦女受孕的同體精子標(biāo)本不被浪費(fèi)；專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格檔案管理，永久保存供精的有關(guān)資料，并做好備份。

4 思考

輔助生殖技術(shù)發(fā)展至今天，供精助孕技術(shù)是成熟的、簡(jiǎn)單的，但管理是復(fù)雜的、有難度的。很多道德上、倫理上的問(wèn)題還沒(méi)有完全解決。如何正確認(rèn)定親子關(guān)系：誰(shuí)是孩子真正的父親？該承認(rèn)遺傳父親，還是撫養(yǎng)父親？特別是孩子成人后，知情了他（她）的出生秘密，醫(yī)療部門能否告訴他（她）們實(shí)情？近親婚配的風(fēng)險(xiǎn)：在供精技術(shù)的治療過(guò)程中都要尊重病人的隱私權(quán)，對(duì)供者、受者及所生子女間要嚴(yán)格執(zhí)行保密、互盲的規(guī)則，以維護(hù)各方的權(quán)益，維護(hù)家庭和社會(huì)穩(wěn)定。有調(diào)查顯示，絕大多數(shù)（90.6%）使用供精者表示不會(huì)或決不會(huì)主動(dòng)告訴孩子真實(shí)情況[6]。誰(shuí)能保證同體供精使5例婦女妊娠的后代不會(huì)出現(xiàn)近親婚配的可能？

綜合以上內(nèi)容充分說(shuō)明，飛速發(fā)展的ART技術(shù)還需要生殖領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行大量的、長(zhǎng)期的、密切的跟蹤隨訪，然后通過(guò)大樣本的資料統(tǒng)計(jì)，指導(dǎo)臨床不斷地完善此項(xiàng)技術(shù)，為管理部門制定相關(guān)的法律和倫理規(guī)定，為廣大的不孕癥病人帶來(lái)安全的福音。

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