德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度

朱明君

（中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度

朱明君

（中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付制度可以分為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)師和藥品的支付。其中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付主要按照DRGs進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)門診醫(yī)師的費(fèi)用支付，2009年前為浮點(diǎn)制，此后改為固定價(jià)值；對(duì)藥品費(fèi)用控制的措施很多，但最主要的是參考價(jià)格制度、費(fèi)用共付制度和總額預(yù)算制度。

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用支付制度

根據(jù)德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付對(duì)象的不同，其費(fèi)用支付制度可以分為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)師及藥品的支付。

1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源

德國《醫(yī)院籌資法案》（Hospital Financing Act）規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過兩種途徑獲得運(yùn)營所需資金：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、最初設(shè)備采購和其他一些資產(chǎn)損耗、折舊等費(fèi)用，由德國各州政府負(fù)責(zé)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的成本，如員工工資、醫(yī)療耗材等，由疾病基金補(bǔ)償。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得疾病基金和州政府補(bǔ)償?shù)那疤崾谦@得所在地區(qū)醫(yī)院規(guī)劃的準(zhǔn)入資格。醫(yī)院規(guī)劃詳細(xì)列出了申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需具備的條件，如必須開設(shè)的科室和床位數(shù)量等。疾病基金必須與列入醫(yī)院規(guī)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂費(fèi)用補(bǔ)償合同。如果沒有被列入所在地區(qū)醫(yī)院規(guī)劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可以與疾病基金簽訂合同，但將無法獲得州政府的相應(yīng)補(bǔ)貼。

1.2 法定醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和透明度，德國《法定醫(yī)療保險(xiǎn)改 革 法 案 》（Statutory Health Insurance Reform Act）于2000年正式引入澳大利亞DRG( diagnosis related group)付費(fèi)系統(tǒng)。為將其與國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)情況相結(jié)合，德國建立了由法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金協(xié)會(huì)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國醫(yī)院協(xié)會(huì)三方共同建立的“醫(yī)院給付系統(tǒng)研究中心”（ Institute for the Payment System in Hospitals ，InEK)。該中心的工作包括：建立一套適用于德國的疾病分組規(guī)則和編碼規(guī)則；通過統(tǒng)計(jì)出院病人費(fèi)用數(shù)據(jù)，確定DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2010年德國約97%的出院病例依據(jù)DRG付費(fèi)體系進(jìn)行補(bǔ)償。

DRG付費(fèi)系統(tǒng)支付流程如下：疾病基金在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)后，提交疾病基金醫(yī)療審查委員會(huì)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在不合理入院、患者被列入補(bǔ)償額更高的DRG分組等醫(yī)療欺詐行為。經(jīng)審查確認(rèn)后，由疾病基金按照不同疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

疾病支付標(biāo)準(zhǔn)由費(fèi)用支出權(quán)重（Cost Weight）、平均住院天數(shù)（Average Length of Stay）及基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（Base Rate）共同決定，計(jì)算公式為：

每日費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)=每日支出權(quán)重×基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（見表1）

每個(gè)DRG的費(fèi)用支出權(quán)重值由InEK根據(jù)疾病診斷分類（神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等）、治療方法（手術(shù)、放療、化療等）和病情嚴(yán)重程度（有無合并癥），并考慮醫(yī)院的特征因素（如醫(yī)院等級(jí)、床位數(shù)、公立或私立、地處城市或農(nóng)村等），經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析算出。支出權(quán)重值確定后，根據(jù)疾病的平均住院天數(shù)，計(jì)算每天的支出權(quán)重值。最初，同一疾病的基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，農(nóng)村地區(qū)規(guī)模較小醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2200歐元，而城市地區(qū)較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高可以達(dá)到3200歐元，隨后差距不斷縮小，到2010年，德國基本實(shí)現(xiàn)了各州內(nèi)基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，但各州之間依然存在差異。

2 對(duì)門診醫(yī)師的費(fèi)用支付

德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理和其他類型康復(fù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員屬于政府雇員，其工資收入作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本的一部分由所在單位負(fù)責(zé)發(fā)放。除此之外，如牙醫(yī)、助產(chǎn)士、藥劑師等法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的自主開業(yè)、提供門診治療服務(wù)的醫(yī)師，由專門的費(fèi)用支付制度補(bǔ)償其醫(yī)療服務(wù)成本。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金對(duì)門診醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償一般按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，但疾病基金并不直接向開業(yè)醫(yī)師支付費(fèi)用，而是通過醫(yī)師協(xié)會(huì)。具體的費(fèi)用支付流程可分為以下四步：

第一，地區(qū)法定醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額的確定。在相關(guān)法律約束下，各個(gè)疾病基金與簽約的地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商確定該地區(qū)每個(gè)投保人可獲得的人頭費(fèi)（Capitation），隨后疾病基金結(jié)合投保人數(shù)最終確定該地區(qū)法定醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償預(yù)算總額。

第二，預(yù)算總額在醫(yī)師協(xié)會(huì)間的分配。預(yù)算總額包含法定醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師所涉及的所有服務(wù)領(lǐng)域。醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)不同協(xié)會(huì)成員的專業(yè)構(gòu)成、服務(wù)人群年齡和服務(wù)數(shù)量等對(duì)總額進(jìn)行分配。由于不同專業(yè)醫(yī)師間的收入差距較大，醫(yī)師協(xié)會(huì)在進(jìn)行分配時(shí)，會(huì)進(jìn)行適度調(diào)整，以縮小不同專科醫(yī)師間的收入差距。

第三，醫(yī)師協(xié)會(huì)審核并確定醫(yī)師最終可獲得補(bǔ)償?shù)墓ぷ髁?。每季度末，法定醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師須向其所屬醫(yī)師協(xié)會(huì)上交本季度提供的全部醫(yī)療服務(wù)的票據(jù)，醫(yī)師協(xié)會(huì)收到票據(jù)后，向醫(yī)師支付上一季度費(fèi)用，隨后，醫(yī)師協(xié)會(huì)開始審核該醫(yī)師本季度的工作量。工作量的確定包括兩部分：（1）可獲得補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的確定。所有被列入法定醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共同構(gòu)成“統(tǒng)一價(jià)值尺度表”（Uniform Value Scale）。 醫(yī) 療 服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入由門診服務(wù)委員會(huì)（Ambulatory Care Committee）負(fù)責(zé)。2012年制定的統(tǒng)一價(jià)值尺度表包括192項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)，178項(xiàng)外科和骨科醫(yī)療服務(wù)，132項(xiàng)耳鼻喉科醫(yī)療服務(wù)，169項(xiàng)內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)“統(tǒng)一價(jià)值尺度表”確定所屬醫(yī)師可獲得法定醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（2）實(shí)際工作量的轉(zhuǎn)換。在醫(yī)師實(shí)際可補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)確定后，醫(yī)師協(xié)會(huì)將醫(yī)師的工作量轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，不同服務(wù)的點(diǎn)數(shù)不同（見表2）。點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（Federal Joint Committee）下屬評(píng)估委員會(huì)（Valuation Committee）在“統(tǒng)一價(jià)值尺度表”中做出規(guī)定。

第四，醫(yī)師補(bǔ)償額的最終確定。由于醫(yī)師協(xié)會(huì)的預(yù)算總額已經(jīng)與疾病基金協(xié)商確定，用該季度補(bǔ)償總額除以季度醫(yī)師工作總點(diǎn)數(shù)即可得出該季度每一點(diǎn)數(shù)的價(jià)值（pointvalue），即，點(diǎn)數(shù)價(jià)值=醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)算總額/醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師總點(diǎn)數(shù)。醫(yī)師最終獲得的補(bǔ)償額為可獲得補(bǔ)償?shù)狞c(diǎn)數(shù)乘以該季度的點(diǎn)數(shù)價(jià)值。

表1 德國DRG風(fēng)濕類疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

表2 法定醫(yī)療保險(xiǎn)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)

上述費(fèi)用支付制度也被稱為浮點(diǎn)制（Floating Point Value），其最重要的特點(diǎn)是每個(gè)開業(yè)醫(yī)師事先并不知道點(diǎn)數(shù)價(jià)值。在一定的預(yù)算約束下，醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)量增加，收入?yún)s不會(huì)增加，由此達(dá)到控制醫(yī)師過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為。

2009年以前，德國一直采用浮點(diǎn)制作為門診醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹饕绞健ｋm然該制度在一定程度上可以達(dá)到費(fèi)用控制的目的，但其也存在一些問題，如醫(yī)師工作量的貶值，浮點(diǎn)制地區(qū)間點(diǎn)數(shù)價(jià)值的差異造成醫(yī)師收入分配不公平等。為解決這些問題，在維持既有門診醫(yī)師費(fèi)用補(bǔ)償流程的基礎(chǔ)上，從2009年開始，德國在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)師的工作點(diǎn)數(shù)為同一固定價(jià)值（Fixed Price），點(diǎn)數(shù)價(jià)值的確定基于醫(yī)師服務(wù)的總數(shù)量和服務(wù)人群的年齡結(jié)構(gòu)，2009年每一點(diǎn)的價(jià)值為0.035001歐元，2010年上升為0.035048歐元。

3 對(duì)藥品的費(fèi)用支付

德國醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行醫(yī)藥分離制度，病人可根據(jù)醫(yī)師處方到任意一家藥店取藥，疾病基金在審核藥品費(fèi)用清單后對(duì)藥店進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償。為了控制藥品費(fèi)用增長，德國從藥品需求和供給兩方面對(duì)費(fèi)用支出進(jìn)行控制。在需求層面，主要包括藥品費(fèi)用共付制度（Copayment）、替代藥品制度（Autidem）、藥品平行進(jìn)口制度（parallel imports）、法定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品覆蓋目錄（positive list) 、醫(yī)師行為指導(dǎo)、藥品費(fèi)用總額預(yù)算制度（Spending Caps）等；在藥品供給層面，包括參考價(jià)格制度（Reference Price）、藥品折扣制度（Pharmacy Rebate for SHI）等。

在實(shí)踐中，雖然以上各項(xiàng)制度都起到了一定效果，但最為重要的還是參考價(jià)格制度、藥品費(fèi)用共付制度（具體詳見本刊2012年第2期《德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀》）和藥品費(fèi)用總額預(yù)算制度。

3.1 參考價(jià)格制度。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)按照化學(xué)成分、治療效果等標(biāo)準(zhǔn)將藥品分為三類：具有同一有效成分的藥品，具有類似成分的藥品和具有同等治療效果的藥品。每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價(jià)格為基礎(chǔ)，疾病基金確定一個(gè)最高給付價(jià)格，即為藥品的參考價(jià)格。患者所用藥品若低于參考價(jià)格，則按照實(shí)際價(jià)格補(bǔ)償，若超過參考價(jià)格，超出部分完全由參保者負(fù)擔(dān)。參考價(jià)格面對(duì)不斷變化的市場每年都進(jìn)行修訂。參考價(jià)格制度實(shí)施后，許多藥企為了提高競爭力，紛紛降低其產(chǎn)品價(jià)格。

3.2 藥品費(fèi)用總額預(yù)算制度。疾病基金協(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)每年議定一個(gè)固定的藥費(fèi)限額，該限額為法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金在該年度內(nèi)可以承擔(dān)的最高額度，超過限額的部分，由各地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)承擔(dān)。1998年《第二次法定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整法案》（Second Statutory Health Insurance Restructuring Act）生效后，地區(qū)藥費(fèi)限額被醫(yī)師目標(biāo)限額（Target Volumes）制度所取代，藥品費(fèi)用控制的義務(wù)分解到每一位疾病基金簽約醫(yī)師。法律規(guī)定，疾病基金需提供藥品價(jià)格、相關(guān)替代藥品以及是否為法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋等方面的信息供其簽約醫(yī)師參考，醫(yī)師在參考相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整自己的處方行為。醫(yī)師處方量若略微超出目標(biāo)限額就會(huì)受到警告，若超過限額15%，醫(yī)師處方行為將受到財(cái)務(wù)監(jiān)控，同時(shí)需書面檢討自己的處方行為，若超過限額25%，醫(yī)師必須向由疾病基金和醫(yī)師代表組成的聯(lián)合委員會(huì)解釋，如果無法進(jìn)行有效說明，醫(yī)師就要對(duì)超出限額115%至125%的部分承擔(dān)賠償責(zé)任，還可能被取消法定醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師的資格。

[1]Wilm Quentin, Alexander Geissler, David Scheller-Kreinsen, Reinhard Busse， DRG-type hospital payment in Germany: The G-DRG system,http://eurodrg.projects.tu-berlin.de/publications/DRG-type%20hospital%20payment%20in%20Germany.pdf.

A Summarize of the Development of Payment System of Statutory Health Insurance in Germany

Mingjun Zhu (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

The payment system of Statutory Health Insurance can be divided into the payment of hospitals, physicians, pharmaceutical and drugs. The payment of hospitals is mainly based on the DRGs system.Before 2009, the payment of physicians use the mechanism of fl oat point value, which was replaced by fi xed point value after that year. The containment of pharmaceutical and drugs expenditure is multiple, but reference price,co-payment and spending caps are among the most important ones.

germany statutory health insurance, payment system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.20

2012-3-30

朱明君，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心碩士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）