統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策設(shè)計及建議

程銳娟 楊淑麗

（寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策設(shè)計及建議

程銳娟 楊淑麗

（寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001）

寧夏是全國率先推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設(shè)的省級地區(qū)之一。自治區(qū)黨委政府的高度重視，科學的政策設(shè)計和穩(wěn)健的實施步驟，使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度凸顯公平性、可及性和可持續(xù)性。目前，全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達到458.8萬人，參保率為97.2%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%，較制度整合前均有較大幅度提高，受到廣大群眾的普遍擁護。但中央部門管理分離給地方一體化管理帶來諸多麻煩，亟待加強頂層設(shè)計。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；政策；建議

在深化醫(yī)改和深入實施西部大開發(fā)戰(zhàn)略決策的進程中，寧夏抓住機遇，適時推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。2010年10月，自治區(qū)人民政府發(fā)布《寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意見》》（寧政發(fā)[2010]147號），這標志著寧夏醫(yī)療保障體系建設(shè)開始邁向制度城鄉(xiāng)一體、管理城鄉(xiāng)統(tǒng)一、人人公平享有的新階段。

1 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的必要性和可行性

推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化建設(shè),是制度內(nèi)在機理的要求,是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。寧夏基本醫(yī)療保險制度建設(shè)發(fā)展較快，早在2008年就在全區(qū)范圍實現(xiàn)了職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度全覆蓋，三項制度的覆蓋率均達到90%以上。實現(xiàn)了醫(yī)療保險從無到有的城鄉(xiāng)百姓，無不盼望從有到好。這里所說的“好”，其內(nèi)涵不僅是指對保障水平的期待，也有對服務效率和質(zhì)量的要求，但最本質(zhì)、最核心的是盼望城鄉(xiāng)間、制度間、人群間的公平享有。

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的分設(shè)、分建、分別管理和分頭經(jīng)辦，使城鄉(xiāng)居民只能根據(jù)所屬戶籍被動地加入相應的保障制度，強化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元社會差距。這不僅與城鎮(zhèn)化的發(fā)展趨勢不相協(xié)調(diào)，而且老百姓感覺既不方便，更不公平。特別是隨著城鎮(zhèn)化的快速推進，城鄉(xiāng)流動人員醫(yī)療保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，阻礙了人力資源的合理流動，還造成重復參保或斷保、漏保并存的現(xiàn)象，既加重了財政負擔，也極不利于維護城鄉(xiāng)百姓的社會保障合法權(quán)益和制度的可持續(xù)發(fā)展。

自治區(qū)黨委、政府審時度勢，于2010年將新農(nóng)合職能整體劃轉(zhuǎn)到人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制的統(tǒng)一，為推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。之所以先抓城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，是因為這兩項制度在基本原則、保障要求、政府補助標準、經(jīng)辦方式等方面基本一致，具備整合的基礎(chǔ)。目前，各縣級新農(nóng)合職能、人員編制整體并入同級醫(yī)保中心；市轄區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)更名為“社會保險經(jīng)辦服務中心”，具體承擔城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險參保、登記和繳費等具體業(yè)務。

2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的具體政策設(shè)計

2.1 繳費檔次及籌資標準注重兩項制度平穩(wěn)銜接

在參保繳費上，打破城鄉(xiāng)戶籍界限，不按身份參保，實行有彈性、能選擇的政策。在籌資標準上，通過“一制三檔”的路徑，滿足城鄉(xiāng)居民不同層次的醫(yī)療需求和經(jīng)濟承受能力，同時與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有政策平穩(wěn)銜接，確定了三個繳費檔次標準：一檔340元、二檔470元、三檔600元。其中：財政補助標準統(tǒng)一為300元。個人繳費一檔為40元，與新農(nóng)合現(xiàn)行繳費水平持平，相當于2009年農(nóng)民人均純收入的0.74%，不會增加農(nóng)村居民的繳費負擔。二檔170元，略低于城居醫(yī)?，F(xiàn)行繳費水平，相當于2009年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1.14%，居民能夠承受。三檔300元，相當于城鎮(zhèn)居民2009年人均可支配收入的2%，主要是為重病患者及經(jīng)濟條件較好的家庭設(shè)計。

為了體現(xiàn)城鄉(xiāng)公平，規(guī)定城鎮(zhèn)成年參保居民按二、三檔繳費，其目的在于避免城鎮(zhèn)居民選擇較低的繳費標準，依然享受城市較好的醫(yī)療資源就醫(yī)，而醫(yī)療成本不會下降的現(xiàn)象，保證城鎮(zhèn)居民原有的待遇不降低和基金收入的穩(wěn)定；參保農(nóng)民可選擇一、二、三檔繳費；為預防患病才選擇高檔繳費標準享受高待遇的行為，規(guī)定家庭中的成年人選擇同一檔次參保繳費。

2.2 政府補（資）助標準體現(xiàn)對城鄉(xiāng)特困人員的公平性

統(tǒng)一財政補助標準。在財政普惠補助方面，將自治區(qū)財政對川區(qū)市縣城鎮(zhèn)居民的補助標準與對農(nóng)村居民的補助標準拉平，減輕了市縣財政負擔；在對特困人員參保繳費補助方面，將自治區(qū)及市縣財政對農(nóng)村成年和未成年特困人員每人每年的參保繳費補助標準與對城鎮(zhèn)特困人員的補助標準拉平，提高了農(nóng)村特困人員待遇水平。

統(tǒng)一民政資助標準。對按照一、二檔參保繳費的城鄉(xiāng)低保對象、家庭經(jīng)濟困難的在校大學生、農(nóng)村五保對象、二級以上重度殘疾人員、享受民政高齡老人津貼人員、重點優(yōu)撫對象的民政資助標準全部拉平；對選擇三檔參保繳費的城鄉(xiāng)特困人員不予資助。

2.3 保障范圍和待遇水平注重政策創(chuàng)新和新舊制度平穩(wěn)過渡

2.3.1 住院待遇標準與原制度相當。按照繳費義務與權(quán)利相對等、平穩(wěn)過渡和充分向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的原則，在住院待遇上，按照不同繳費檔次分別設(shè)定不同的報銷比例。一檔的住院待遇標準與新農(nóng)合現(xiàn)有水平相當，二檔的住院待遇標準與城居醫(yī)保待遇水平相當，三檔的住院待遇標準高于一、二檔，但低于職工醫(yī)保待遇。住院年度最高支付限額按一、二、三檔繳費分別為5萬元、10萬元、14萬元。為解決重病患者大額醫(yī)療費負擔，規(guī)定基本醫(yī)療保險基金支付5萬元以上，符合規(guī)定的住院費用可按70%報銷。

2.3.2 門診大病保障政策全區(qū)統(tǒng)一。建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病統(tǒng)籌制度，全區(qū)首批公布了13個病種，要求各地可以增加病種，不能減少病種。門診大病起付標準、報銷比例、最高支付限額實行全區(qū)統(tǒng)一，即門診大病起付標準為300元,起付標準以上醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照繳費檔次，設(shè)置40%-55%不同的基金報銷比例，年度最高支付限額不高于1.5萬元。

2.3.3 開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌主要用于支付在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用。從參保居民籌資標準中每人每年拿出40元，不設(shè)起付線，在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費用報銷比例為50%-60%，年度最高支付限額為260元。實行“總額預付、超支自付、結(jié)余留用”的結(jié)算辦法，定點醫(yī)療機構(gòu)門診總費用年度增長幅度原則上不超過5%。建立醫(yī)療費用風險共擔機制，調(diào)動基層定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動參與管理的積極性，控制醫(yī)療費用不合理增長。同時，取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人賬戶。

2.3.4 統(tǒng)一“三個目錄”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施及耗材目錄，實現(xiàn)了與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點醫(yī)院更多，大幅增加了農(nóng)村居民用藥品種。

2.3.5 統(tǒng)一未成年人繳費標準。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未成年人和成年人實行分別費率，但未成年人享受成年人同等待遇，整合制度中將農(nóng)村和城鎮(zhèn)未成年人繳費與待遇標準保持一致，明確城鄉(xiāng)未成年人及大中專學生按一檔標準繳費，享受二檔醫(yī)療保險待遇，大幅提高了農(nóng)村未成年人醫(yī)保待遇。

2.3.6 推進社會保障“一卡通”。組織研發(fā)全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，搭建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保軟件已上線運行，2011年已發(fā)卡150萬張，2012年持卡人數(shù)將達到 450萬張，2013年實現(xiàn)全覆蓋。

目前，全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達到458.8萬人，參保率為97.2%，有10.2萬多名農(nóng)村居民選擇了二、三檔繳費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%，較整合前原制度均有較大幅度提高，參保居民從改革中得到的實惠明顯增加，受到廣大群眾的普遍歡迎和擁護。

3.實施中存在的問題和建議

3.1 中央部門管理分離給地方一體化管理帶來諸多麻煩

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度管理職能仍分屬人力資源社會保障部和衛(wèi)生部，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)計和財務報表仍然要對原有城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保和基金使用情況進行分別統(tǒng)計，分別核算中央補助資金，分別報送相關(guān)部委，增加了各級經(jīng)辦機構(gòu)的工作量。建議加強國家頂層設(shè)計，按照社會保險法要求，將基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一歸口管理。

3.2 基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力弱

引導參保人員到基層就醫(yī)面臨諸多實際困難，最主要的是缺乏群眾信任的醫(yī)務人員，基本藥物品種少，再加上籌資標準低，基金規(guī)模小，提高醫(yī)療保險保障水平空間有限。推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌，特別是建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，亟待提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，擴大二級及基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄中治療門診慢性病的藥品品規(guī)，引導群眾就醫(yī)下沉，降低門診大病患者醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

3.3 基層經(jīng)辦能力亟待加強

目前，基層醫(yī)保經(jīng)辦人員配置及專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，隨著參保人數(shù)倍增,人均管理服務對象達到近1.5萬人,服務范圍從城市擴大到村衛(wèi)生室。對定點醫(yī)療機構(gòu)服務監(jiān)管力量不足，成為制約醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。建議按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的工作任務配備相應人員和給予經(jīng)費保障。

[1]王東進.中國醫(yī)療保障制度建設(shè)歷史跨越[M].北京:化學工業(yè)出版社,2011:1.

[2]周壽祺,陳紅霞,等.城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化步驟及政策建議[J].中國醫(yī)療保險,2012,40(1):23-24.

Policy Design and Proposal for Integrating Medical Insurance for Urban and Rural Residents

Ruijuan Cheng, Shuli Yang (Department of Human Resource and Social Security of Ningxia Province, Yinchuan, 750001)

Ningxia is one of the provincial-level regions firstly promoting the system construction of integrating urban and rural medical insurance. The integrating system highlights fairness, accessibility and sustainability because of Ningxia CPC committee & government’s much attention, scientific policy design and soundly implementation steps etc. At present, the number of urban and rural residents participating medical insurance has reached 4.588 million, and accordingly insurance rate is 97.2%. Meanwhile, the rate of reimbursement permitted by medical insurance hospitalization policy has reached 70%. The rates of integrating system are much higher than before, the integrating system has been universally accepted by the masses. But the separation management of central sectors has brought about a lot of problems to the local integration management,so strengthening top-level design and centralized management from top to bottom is urgently needed.

medical insurance for urban and rural residents, policy, proposal

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.6

2012-3-2

程銳娟，寧夏人力資源社會保障廳副廳長，主要負責社會保險、信息化建設(shè)工作。