統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的困境與出路

金維剛

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的困境與出路

金維剛

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保面臨的主要障礙在于對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未形成共識，衛(wèi)生部門不愿放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保已經(jīng)成為大勢所趨。全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保必須統(tǒng)一有關(guān)各方對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的認(rèn)識，并由國務(wù)院對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保盡早作出決策和統(tǒng)一部署。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；醫(yī)療保險(xiǎn)；困境；出路

長期以來，在我國城鄉(xiāng)二元社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響之下，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一直處于制度分設(shè)、部門分割的狀態(tài)。醫(yī)保制度不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)、不銜接，而且兩套經(jīng)辦管理服務(wù)體系造成相當(dāng)一部分進(jìn)城務(wù)工人員重復(fù)參保以及財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，加重了政府的負(fù)擔(dān)和管理成本。盡管黨中央早就明確提出要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，作為主管醫(yī)療保障的人力資源社會保障部門和一些地方政府也都充分認(rèn)識到其必要性,并積極推動統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的探索與發(fā)展，理論界和社會輿論也在不斷呼吁，但多年來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保舉步維艱，進(jìn)展緩慢。

1 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的阻力何在

從近年來各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐探索情況看，這項(xiàng)制度建設(shè)面臨著重重阻力。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未形成共識。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保首先涉及到新農(nóng)合是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，以及應(yīng)當(dāng)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)的問題。多年來，盡管新農(nóng)合的制度模式在籌資方式、運(yùn)行機(jī)制、待遇支付等方面都具有醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征，與以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下依托集體經(jīng)濟(jì)建立起來的“老農(nóng)合”之間存在本質(zhì)的區(qū)別，不再具有“合作醫(yī)療”的性質(zhì)，但有些相關(guān)部門不愿承認(rèn)新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)屬性，并對近年來在農(nóng)村為廣大農(nóng)民建立的社會醫(yī)療保險(xiǎn)戴上“新農(nóng)合”的帽子，以顯示這是“合作醫(yī)療”而不是“醫(yī)療保險(xiǎn)”，并以此與醫(yī)療保險(xiǎn)劃清界限。還有一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，沒有認(rèn)識到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療所具有的醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性，也沒有充分認(rèn)識城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)療保險(xiǎn)的人社部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。對于衛(wèi)生部門既管醫(yī)院、又管新農(nóng)合的所謂“一手托兩家”的制度性缺陷和弊端認(rèn)識不清，認(rèn)為可以由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策，并由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在目前實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的市、縣（區(qū)）中，就有一小部分地方政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合歸并，由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理。

1.2 衛(wèi)生部門不愿放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)。新農(nóng)合是2003年由衛(wèi)生部門開始試點(diǎn)并推廣建立的（比2007年才啟動的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作提前了4年），在衛(wèi)生部門的積極努力和財(cái)政部門的大力支持下，截至2008年全國農(nóng)村參合人數(shù)就已經(jīng)達(dá)到8.15億人，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2011年全國參合人數(shù)達(dá)到8.32億人。因此，衛(wèi)生部門不可能輕易放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)和工作成果。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、部門分割的狀態(tài)下，在國務(wù)院沒有對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的歸屬部門作出明確規(guī)定的情況下，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，在一定程度上已經(jīng)演變?yōu)橄嚓P(guān)部門之間的職能劃分以及權(quán)利之爭。

主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部門為堅(jiān)守陣地，不愿將新農(nóng)合業(yè)務(wù)拱手移交給主管醫(yī)療保險(xiǎn)的人社部門。甚至對轄區(qū)內(nèi)的主張將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并移交給人社部門的下級地方政府及相關(guān)部門施加壓力，以取消轄區(qū)新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)劃撥相威脅，迫使一些地方政府屈服。有的地方衛(wèi)生部門取得當(dāng)?shù)卣闹С?，將城?zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，或?qū)⑿罗r(nóng)合向城鎮(zhèn)居民延伸，形成由衛(wèi)生部門主管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。還有的地方衛(wèi)生部門提出應(yīng)當(dāng)由制度覆蓋人數(shù)眾多的新農(nóng)合兼并覆蓋人數(shù)相對較少的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。此外，通過管理新農(nóng)合所獲得的大量財(cái)政補(bǔ)貼，使衛(wèi)生部門管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受益匪淺。如果將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并移交給人社部門，衛(wèi)生部門及其下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益將會受到制約和影響，因而衛(wèi)生部門及其下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿主動放棄既得利益。

1.3 一些地方人社部門不愿接管新農(nóng)合。近年來，為早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)，各級人社部門不斷加大醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳的力度，特別是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立并迅速推廣之后，城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2011年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2.52億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2.21億人，合計(jì)4.73億人；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入共計(jì)5468.3億元，基金總支出4380.9億元；城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)到17億人次。另一方面，由于受到機(jī)構(gòu)、人員編制以及經(jīng)費(fèi)的限制，地方人社部門特別是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、任務(wù)重、經(jīng)費(fèi)不足、信息管理系統(tǒng)承載能力有限的矛盾日益突出，在處理城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障方面的壓力不斷增大。同時(shí)，新農(nóng)合的經(jīng)辦管理能力建設(shè)比較落后，特別是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村等基層單位從事新農(nóng)合管理服務(wù)的人員編制更少、整體素質(zhì)較差、經(jīng)費(fèi)不足、信息系統(tǒng)落后等方面的問題相當(dāng)嚴(yán)重。在這種情況下，如果將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并交由人社部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，將使一些地方人社部門不堪重負(fù)。因此，不少地方人社部門對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并由人社部門歸口管理之事并不積極，表示力不從心或時(shí)機(jī)不成熟，不愿接收管理新農(nóng)合的業(yè)務(wù)工作。

2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保已成大勢所趨

早在2002年11月，黨的十六大就明確提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的方略。2006年10月，黨的十六屆六中全會提出到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。2007 年11月，黨的十七大進(jìn)一步提出要促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化。2010年10月由全國人大頒布并于2011年7月開始實(shí)施的《社會保險(xiǎn)法》，明確將新農(nóng)合列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，從法律上確定了新農(nóng)合具有社會醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，從而為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保奠定了法律基礎(chǔ)。

近年來，許多地方積極探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系建設(shè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2011年，天津、重慶、青海、寧夏、兵團(tuán)等5個(gè)省級區(qū)域、41個(gè)地市(主要集中在華東、華南、華中等地)、162個(gè)縣（市、區(qū)，下同）先后以多種不同形式實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一或整合。其中，上述5個(gè)省級區(qū)域全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保在制度、管理及信息系統(tǒng)的整合，其經(jīng)辦管理體制歸并到人社部門統(tǒng)一管理；在上述41個(gè)地級市中，有90.2%的地市實(shí)現(xiàn)制度整合并將經(jīng)辦職能歸并到人社部門，有92.7%的地市將行政管理職能歸并到人社部門，有75.6%的地市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的整合；在上述162個(gè)縣中，有76.5%的地方實(shí)現(xiàn)制度整合，有55.6 %的縣將有關(guān)行政管理職能歸并到人社部門，有64.8%的縣將經(jīng)辦職能歸并到人社部門，有82.1%的縣實(shí)現(xiàn)有關(guān)信息系統(tǒng)的整合。有的地方（如廣東省東莞市）甚至已經(jīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌，由人社部門統(tǒng)一管理，全面建立覆蓋全民的、統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

上述地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，由人社部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理為主導(dǎo)的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保有利于增強(qiáng)制度的公平性，有利于參保人員跨城鄉(xiāng)流動就業(yè)，有利于防止或減少重復(fù)參保，有利于降低政府所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本和有關(guān)政府補(bǔ)貼，有利于整合相關(guān)公共資源和提高管理效能。

當(dāng)前，越來越多的地方正在積極推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，其中的主流趨勢是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并統(tǒng)一由人社部門負(fù)責(zé)管理，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在制度模式、經(jīng)辦管理以及信息系統(tǒng)等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

3 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的必由之路

如何使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保從目前的困境之中擺脫出來呢？從各地的實(shí)踐探索以及面臨的主要問題來看，可以通過以下途徑逐步全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)。

一是要統(tǒng)一有關(guān)各方對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的認(rèn)識。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持實(shí)事求是的思想路線，通過輿論宣傳和引導(dǎo)，使各級政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門充分認(rèn)識新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的客觀規(guī)律，從加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)、促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略高度，正確認(rèn)識統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的基本內(nèi)涵和必要性以及緊迫性，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保奠定思想基礎(chǔ)。

二是由國務(wù)院對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保盡早作出決策和統(tǒng)一部署。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是一個(gè)關(guān)系到我國社會保障體系建設(shè)的全局和發(fā)展戰(zhàn)略的重大課題，應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院盡快做出統(tǒng)一的決策，并進(jìn)行相關(guān)的頂層設(shè)計(jì)。首先在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面加緊實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一制度，并由人社部門對城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一管理。只有國務(wù)院出面協(xié)調(diào)并從國家和人民的根本利益出發(fā)作出正確的決策，才能克服有關(guān)部門的本位主義，解決相關(guān)部門之間的職能和權(quán)利之爭，從根本上改變醫(yī)保領(lǐng)域的城鄉(xiāng)制度分設(shè)和部門割據(jù)的狀況，在全國范圍內(nèi)廣泛實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

三是要充分肯定衛(wèi)生部門在創(chuàng)辦新農(nóng)合以及解決廣大農(nóng)民醫(yī)療保障問題方面所作出的積極努力和歷史貢獻(xiàn)，妥善處理新農(nóng)合的行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的調(diào)整、安置和權(quán)益保障,以及與人社部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合等方面問題。同時(shí)，要進(jìn)一步推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實(shí)加大各級財(cái)政特別是中央財(cái)政對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，確?？h（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保之后繼續(xù)保持逐步加強(qiáng)和改善的發(fā)展態(tài)勢。通過采取上述措施，爭取衛(wèi)生部門對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的理解和支持，盡可能化解統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保過程中部門之間的矛盾沖突，促進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的順利發(fā)展。

此外，要大力加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系建設(shè)，特別是要加大基層經(jīng)辦服務(wù)平臺的支持和投入，加快推進(jìn)縣（區(qū)）及以下醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，以適應(yīng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保發(fā)展的客觀需要。

[1]2011年地方醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理整合情況(2011年9月底)[J].中國社會保障,2012(3):33.

[2]2011年人力資源和社會保障主要統(tǒng)計(jì)快報(bào)數(shù)據(jù)[R].人社部規(guī)財(cái)司,2012.3.

The Predicament and Way Out: Integrating the Medical Insurance System in Both Urban and Rural Area

Weigang Jin (Institute for Social Security Research, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100029)

The main obstructs of integrating the medical insurance system in urban and rural area are as follows: one is that the viewpoints are different to coordinating the medical insurance system in urban and rural area; another is that the ministry of health is not willing to abandon the rights to manage the new cooperative medical service. It’s a trend to coordinating the medical insurance system in urban and rural area. In order to realize the goal to be mentioned above, it’s necessary for all of related ministries to come to common opinion about the topic, which should be made as a strategic decision and planning by the State Council as soon as possible.

coordinating urban-rural, medical insurance, predicament, way out

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-11-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.3

2012-3-28

金維剛，人力資源和社會保障部社會保障研究所所長、研究員，主要研究方向:社會保障。