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    血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合鹽酸替羅非班在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

    2012-11-13 01:40:28曲華清陳學(xué)珠唐群中陳學(xué)智祝振中北京大學(xué)首鋼醫(yī)院北京100144
    關(guān)鍵詞:阻斷劑羅非鹽酸

    曲華清,唐 強(qiáng),陳學(xué)珠,王 智,顏 東,唐群中,陳學(xué)智,祝振中(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院,北京 100144)

    急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓,使冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致的臨床綜合征。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈,是治療STEMI的有效手段,早期血運(yùn)重建可以改善預(yù)后,提高院內(nèi)生存率。然而,即使梗死相關(guān)動(dòng)脈完全血運(yùn)重建,由于微循環(huán)栓塞、無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象的存在,梗死區(qū)仍存在微循環(huán)缺血狀態(tài)[1],嚴(yán)重影響左室功能恢復(fù)和臨床預(yù)后[2]。無復(fù)流和慢血流的機(jī)制尚不明確,可能機(jī)制有:內(nèi)皮缺血損傷和微血管阻塞;血管內(nèi)纖維素、血小板阻塞;無復(fù)流區(qū)域內(nèi)可見到明顯的白細(xì)胞阻塞的證據(jù);研究[8]表明遠(yuǎn)端微栓塞是梗死范圍延展、心肌再灌注不足的決定因素。在直接PCI術(shù)后,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片、血塊、血小板血栓形成微栓子進(jìn)入心臟微循環(huán)導(dǎo)致微循環(huán)阻塞,是PCI術(shù)后常見現(xiàn)象,血栓抽吸可以減少梗死相關(guān)血管血栓負(fù)荷[3],但是這種裝置不能徹底清除血栓,仍會(huì)有一些小的顆粒殘留而引起微血管栓塞。抗血小板藥血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑替羅非班可阻斷血小板聚集的最后通道,發(fā)揮其抗血小板、抗栓塞的作用[4]。本研究應(yīng)用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管(日本瑞翁醫(yī)療器械公司生產(chǎn))和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑鹽酸替羅非班(欣維寧,武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)公司生產(chǎn))聯(lián)合治療急性心肌梗死,觀察其有效性與安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院2009年1月—2011年10月128例行急診PCI的STEMI患者,其中男性108例,女性20例,平均年齡為(58.46±11.18)歲。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。以隨機(jī)抽樣法將患者分為血栓抽吸(ZEEK抽吸導(dǎo)管)聯(lián)合替羅非班組(觀察組,64例)和單用替羅非班行PCI組(對(duì)照組,64例),2組患者一般資料比較見表1。

    表1 2組患者的一般臨床資料比較[例(%)]Tab 1 Comparison of general clinical data between the two groups[cases(%)]

    1.2 方法

    所有患者行急診PCI前均給予阿司匹林300 mg嚼服、硫酸氫氯吡格雷 300 mg口服,行 PCI術(shù)前給予普通肝素5000 ~10000 U(100 μg·kg-1)動(dòng)脈鞘管內(nèi)注入,手術(shù)時(shí)間超過1 h者再給予適量補(bǔ)充。PCI方法:選擇6~7 F(1 F≈0.33 mm)指引導(dǎo)管,先用0.014 in普通軟導(dǎo)絲通過病變部位,經(jīng)導(dǎo)絲直接送ZEEK抽吸導(dǎo)管至血栓部位遠(yuǎn)端,導(dǎo)管尾端接50 mL注射器手動(dòng)持續(xù)負(fù)壓抽吸同時(shí)緩慢回撤導(dǎo)管,使之通過病變部位。根據(jù)造影結(jié)果可以反復(fù)多次抽吸直至血栓影消失或減少、前向血流改善。同時(shí)給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班(500 μg·kg-1)于3 min內(nèi)冠狀動(dòng)脈注入,術(shù)后 2 組患者均以 0.1 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入12~24 h鹽酸替羅非班。所有患者出院前查超聲心動(dòng)圖記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值,記錄住院期間及1個(gè)月內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率和出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.5數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2組患者基線特征及治療情況相似,2組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.1 2組患者TIMI血流情況比較

    觀察組在使用鹽酸替羅非班和ZEEK抽吸導(dǎo)管后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)顯著提高,觀察組TIMI血流Ⅲ級(jí)者為62例,對(duì)照組為52例,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 2組患者梗死相關(guān)血管TIMI血流情況(例)Tab 2 Infarction-related TIMI blood flow in two groups(cases)

    2.2 2組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較

    術(shù)后觀察組LVEF較對(duì)照組有升高趨勢(shì),觀察組為(58.43±9.98)%,對(duì)照組為(52.72±7.49)%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間1個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率及出血事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 2組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較[例(%)]Tab 3 Clinical outcome measures in two groups after operation[cases(%)]

    3 討論

    3.1 AMI發(fā)病機(jī)制與治療

    AMI主要發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞。治療的關(guān)鍵在于迅速開通相關(guān)血管,以縮小梗死面積,改善近遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)于STEMI的患者應(yīng)該盡快行再灌注治療,目前急診PCI被認(rèn)為是最有效的方法[4]。然而,臨床觀察部分患者急診PCI術(shù)后易出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象,使心肌不能獲得真正意義上的再灌注,成為急診PCI治療中較為棘手的問題。血栓抽吸裝置[3-9]聯(lián)合強(qiáng)效抗血小板藥GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑[5-6]的應(yīng)用較好地解決了這個(gè)問題,它能抽吸出冠狀動(dòng)脈內(nèi)大量血栓,減輕梗死相關(guān)血管的血栓負(fù)荷,減少遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流的發(fā)生,獲得有效的心肌再灌注。經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班顯著提高了心外膜血管和微循環(huán)局部藥物濃度,降低了微循環(huán)栓塞事件的發(fā)生,改善了心肌灌注及遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。

    3.2 抗血小板藥鹽酸替羅非班的作用機(jī)制

    AMI治療中應(yīng)用有效的抗血栓形成藥,尤其對(duì)血小板功能具有抑制作用的藥物非常關(guān)鍵,目前臨床常用的抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷只能分別阻止血小板活化的其中一條途徑而改善患者的預(yù)后。近年來,人們?cè)谘“宸肿雍图?xì)胞生物學(xué)方面的研究取得了巨大進(jìn)展,其中之一便是認(rèn)識(shí)到纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合是血小板聚集的最終共同通路,血小板活化可誘導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生構(gòu)象變化,導(dǎo)致受體與纖維蛋白原的親和力明顯增加,結(jié)合的纖維蛋白原可使血小板發(fā)生交聯(lián),引起血小板聚集。因此,不論血栓形成的原因如何,血小板的活化、黏附和聚集是動(dòng)脈血栓形成過程中的關(guān)鍵步驟,其中GPⅡb/Ⅲa受體在血小板聚集和血栓形成過程中起著重要作用。而鹽酸替羅非班作為一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑,能阻斷引起血小板聚集的最后通路,防止血小板血栓形成,從而減少缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生。

    3.3 鹽酸替羅非班的安全性評(píng)價(jià)與優(yōu)勢(shì)

    GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑的應(yīng)用是行PCI治療AMI的一大進(jìn)展,可使早期行PCI治療的AMI患者明顯受益,近來國外多個(gè)研究結(jié)果表明,GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑能明顯降低非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者的病死率、心肌梗死發(fā)生率和急診血管重建治療的需要[10]。Boersma等[11]分析了6個(gè)大型臨床試驗(yàn)中的31402例患者,結(jié)果表明,在隨機(jī)分組后30 d內(nèi)GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑組發(fā)生心肌梗死或死亡的人數(shù)較安慰劑組或其他對(duì)照組明顯降低,且高危期患者所獲絕對(duì)治療效益最大。同時(shí),Warnholtz等[12]報(bào)道替羅非班能逆轉(zhuǎn)PCI導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂。

    鹽酸替羅非班的主要不良反應(yīng)為各類出血反應(yīng),ACTION試驗(yàn)[13]證實(shí)在選擇性PCI中依諾肝素鈉(克賽)或肝素和替羅非班合用不會(huì)增加出血及圍術(shù)期并發(fā)癥。Boersma等[11]的分析結(jié)果表明:大出血發(fā)生率方面GPⅡb/Ⅲa拮抗劑組高于對(duì)照組(2.4%vs.1.4%,P<0.01),但顱內(nèi)出血發(fā)生率2組相仿(0.09%vs.0.06%,P=0.40)。而本研究中2組出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無大出血發(fā)生??傊?,鹽酸替羅非班作為一種高效、高選擇性GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑,其作用機(jī)制新穎、安全性好、臨床療效確切,與肝素(低分子肝素)、阿司匹林和氯吡格雷合用,在飽和的抗凝血、抗缺血治療的基礎(chǔ)上,還能使AMI患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著下降,明顯減少心血管并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

    3.4 抽吸導(dǎo)管在AMI中的應(yīng)用

    隨著STEMI行急診PCI術(shù)患者逐年增多,PCI中無復(fù)流現(xiàn)象一直困擾著臨床醫(yī)生。針對(duì)減少無復(fù)流的發(fā)生,各種血栓清除裝置(普通抽吸導(dǎo)管、機(jī)械性血栓清除裝置和血栓保護(hù)裝置)在急診PCI術(shù)中相繼使用。30項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共6415例患者(STEMI<12 h)的薈萃分析[7]顯示,血栓抽吸是減少無復(fù)流最有效的措施。TAPAS研究入選了1071例STEMI患者,采用6 F Export抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓清除術(shù),與常規(guī)PCI組比較,血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善,心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)(P≤0.0001~0.004)[3-14]。該研究為應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管提供了依據(jù),由此改變了急診PCI策略,即以血栓抽吸后盡可能直接置入支架取代常規(guī)預(yù)擴(kuò)張后置入支架。

    本研究表明,使用抽吸導(dǎo)管組前向血流TIMIⅢ級(jí)比例高于對(duì)照組,無復(fù)流及慢血流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,考慮為抽吸導(dǎo)管反復(fù)于梗死部位抽吸可減少血栓負(fù)荷量,從而降低PCI過程中血栓脫落導(dǎo)致的血管遠(yuǎn)端微血栓形成;抽吸導(dǎo)管還可有效清除病變的部分斑塊物質(zhì)(尤其是斑塊內(nèi)分子介質(zhì)),從而減少無復(fù)流,改善心肌再灌注。Zmudka等[15]研究表明,AMI患者行PCI術(shù)后心肌灌注水平能夠影響心肌損害和左心室功能。本研究中抽吸導(dǎo)管組梗死后1周內(nèi)的LVEF值顯著高于對(duì)照組,說明抽吸導(dǎo)管的使用可改善梗死后心功能。

    綜上所述,冠狀動(dòng)脈抽吸導(dǎo)管聯(lián)合鹽酸替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入治療急性心肌梗死中的血栓負(fù)荷病變,提高了梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí),降低了無復(fù)流發(fā)生率,近期效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示此方法治療STEMI血栓負(fù)荷病變安全、有效。但限于觀察例數(shù)有限,遠(yuǎn)期療效有待大規(guī)模、長期觀察。

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