維持血液透析患者再住院相關(guān)因素分析

王 冰，于黎黎

(遼河油田中心醫(yī)院 1腎內(nèi)科，2檢驗(yàn)科，遼寧盤錦124010)

維持血液透析是慢性腎功能不全(尿毒癥期)患者主要腎臟替代療法之一，患者通常需在門診透析治療，不需要住院。部分維持血液透析患者仍有較高的再住院率，再住院加重了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。該項(xiàng)研究對(duì)血液透析患者進(jìn)行回顧分析，探討患者再住院相關(guān)因素，旨在加強(qiáng)預(yù)防措施，降低患者再住院率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月遼河油田中心醫(yī)院維持血液透析患者73例，其中男45例，女28例，年齡28～75(56.26 ±11.62)歲。原發(fā)病:慢性腎炎28例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病19例，其他5例。所有患者為規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，采用金寶 AK95型透析機(jī)，聚砜膜，膜面積1.4 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量180～250 mL/min，每周透析2～3 次，每次3.5～4 h，常規(guī)糾正貧血、降壓、降糖治療，且根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整透析方案。73例患者中，選擇反復(fù)住院2次及＞2次的患者29例為觀察組，男19例，女10例，平均年齡(57.97±12.65)歲;其余44例為對(duì)照組，男26例，女18例，平均年齡(55.89 ±12.80)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 記錄患者住院情況，分析觀察組住院原因，兩組患者原發(fā)病、年齡、血透開(kāi)始年齡、透齡、原發(fā)疾病、殘余尿量、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、β2微球蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組住院情況和原因分析 29例患者反復(fù)住院2～4次，共有77例次住院記錄，患者反復(fù)住院的原因:感染 36例(46.75%)，心血管病 32例(42.86%)，腦血管病2 例(2.6%)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞3 例(3.9%)，骨痛3 例(3.9%)。

2.2 兩組患者原發(fā)病住院率比較 觀察組慢性腎炎再住院率低于對(duì)照組，糖尿病腎病再住院率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者原發(fā)病住院率比較 ［例(%)］

2.3 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者血白蛋白、血紅蛋白及殘余尿量指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(表2)。

2.4 維持血液透析患者再住院的單因素分析 低白蛋白血癥、貧血、殘余尿量與患者再住院相關(guān)(P ＜0.05)(表3)。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表3 再住院患者的單因素分析 ［例(%)］

3 討論

維持血液透析患者通常僅在門診治療，并不需要住院，部分患者因各種并發(fā)癥而不得不住院治療，且有較高的再住院率。本研究結(jié)果顯示，血液透析患者再住院率達(dá)39.7%(29/73)，住院例次平均達(dá)2.66次/例(77/29)，其住院原因主要集中在感染36 例(46.75%)及心血管病 32 例(42.86%)，與維持血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥一致。血液透析患者本身免疫功能低下和營(yíng)養(yǎng)不良，血液透析時(shí)透析器、透析液及血管通路的生物相容差常導(dǎo)致患者易于發(fā)生感染，包括呼吸道、泌尿道及敗血癥［1］。維持血液透析患者中常出現(xiàn)低白蛋白血癥，通常認(rèn)為低蛋白血癥與攝入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，最近研究表明營(yíng)養(yǎng)不良不是低蛋白血癥的主要原因，相反與患者體內(nèi)炎癥密切相關(guān)［2］，血液透析患者存在炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素抵抗及蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，使血紅蛋白及白蛋白水平下降，引起惡性循環(huán)［3］。所以，患者在充分透析的同時(shí)應(yīng)積極改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力，有助于預(yù)防及治療感染，從而降低再住院率。

本研究顯示，心血管并發(fā)癥也是再住院的主要原因，發(fā)生率達(dá)42.86%，包括患者透析時(shí)或透析間期心律失常、低血壓、心肌缺血、心力衰竭，血壓控制不良等情況。目前認(rèn)為，維持血液透析患者心血管并發(fā)癥與以下因素有關(guān):①患者自身原發(fā)病(如糖尿病，高血壓、冠心病等)控制不良。②透析時(shí)機(jī)的選擇。許多患者首次透析前已經(jīng)有明顯心血管并發(fā)癥，包括心力衰竭，左心室肥厚、缺血性心肌病等，尤其是老年和糖尿病患者，這類患者對(duì)血透耐受性明顯降低，一旦合并電解質(zhì)紊亂，容量負(fù)荷加重、高血壓及感染，即使行血液透析治療也無(wú)法全面改善心功能，造成患者反復(fù)住院甚至死亡［4］。因此，指導(dǎo)臨床醫(yī)師應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行血液透析的相關(guān)知識(shí)教育，包括血液透析充分性、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在3 kg以內(nèi)及飲食的控制、降壓、降糖治療等來(lái)預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生［5］?；颊咂溆嗖l(fā)癥少，可能與本研究的樣本選擇有關(guān)。

原發(fā)疾病統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病患病率較高，再住院的發(fā)生率差別大，患糖尿病腎病組再住院率高可能與糖尿病引起大血管和微血管病變、自主神經(jīng)病變有關(guān)。慢性腎小球腎炎組再住院率低，考慮與透析年齡輕，并發(fā)癥少有關(guān)，能否長(zhǎng)期存活與開(kāi)始透析年齡也有關(guān)系。

貧血是慢性腎功能不全患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究表明，低濃度的血紅蛋白與維持血液透析患者再住院的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，血紅蛋白每下降1 g/L，患者發(fā)生再住院的相對(duì)危險(xiǎn)增加5%［6］。維持血液透析患者中常出現(xiàn)低白蛋白血癥，尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良在一定程度上是由于心血管疾病或感染、炎癥所引起的，所以出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良往往是伴隨其他疾病的結(jié)果，臨床工作中要密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，早處理，以免延誤病情［7］。

殘存的腎單位可產(chǎn)生一定量的促紅細(xì)胞生成素和維生素D等活性產(chǎn)物，排出一定量的代謝廢物，特別是一般透析難以清除的中大分子，其在調(diào)節(jié)機(jī)體體液平衡和鈣磷代謝，改善貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面的作用是不可替代的，保護(hù)殘余腎功能對(duì)血液透析患者降低病死率、提高生活質(zhì)量是有意義的［8-9］。本研究因患者依從性關(guān)系，用殘余尿量估計(jì)殘余腎功能，再住院組殘余尿量低于對(duì)照組，單因素分析顯示與患者再住院明顯相關(guān)(P＜0.05)。血液透析所致腎功能降低，很大程度上與腎血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，透析大量超濾可引起腎有效血流量減少。因此，合理制訂超濾，控制間期液體入量可延緩殘余腎功能丟失。另外，控制血糖、血壓、避免應(yīng)用腎毒性藥物同樣重要。

綜上所述，感染及心血管并發(fā)癥是患者再住院的主要原因，糖尿病腎病、低蛋白血癥、貧血、殘余尿量減少與再住院相關(guān)，重視血液透析充分性、糾正貧血、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及保護(hù)患者殘余腎功能是減少再住院的重要手段。

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