縣級醫(yī)改四種模式

徐浩程

“中國這么大，用一種模式、走一種路是不可能解決全國縣級醫(yī)院綜合改革的難題，我認為應(yīng)該是多條路?！?/p>

2010年2月23日，國務(wù)院發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》明確指出，從是年開始以公益性為核心推進公立醫(yī)院改革試點，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。

兩年后的6月14日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，稱將在全國311個縣及縣級市正式啟動縣級公立醫(yī)院改革，推進縣級公立醫(yī)院管理體制、補償機制、價格機制等各項綜合改革，建立“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的縣級醫(yī)院運行機制。

縣級公立醫(yī)院改革進入“深水區(qū)”，但改革路徑的細節(jié)仍在試點、探索中。正如一位衛(wèi)生廳廳長所言，“中國這么大，用一種模式、走一種路是不可能解決全國縣級醫(yī)院綜合改革的，我認為應(yīng)該是多條路?！?/p>

從《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，各地在縣級公立醫(yī)院改革探索中各有突破、各有特色，盡管都還不夠全面系統(tǒng)，還難以進行簡單的復(fù)制，但是各地探索至少提供了一種解決問題的思路，對于縣級公立醫(yī)院改革走向“深水區(qū)”具有一定的借鑒作用。

“補需方”的神木

2009年3月，被稱為“新醫(yī)改方案”的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕拉開。

當(dāng)人們?yōu)槿绾卫斫狻靶箩t(yī)改方案”的內(nèi)容并就新醫(yī)改究竟應(yīng)該如何推展而展開熱烈討論之時，原本籍籍無名的陜西省神木縣，卻因推行“全民免費醫(yī)療”制度而名動天下。

實施“全民免費醫(yī)療”的構(gòu)想，早在2007年就浮現(xiàn)在當(dāng)時神木縣領(lǐng)導(dǎo)人的腦中。2008年1月，神木縣成立康復(fù)工作委員會，負責(zé)“全民免費醫(yī)療”的政策制定、指導(dǎo)與協(xié)調(diào)、基金的使用和管理等工作。

經(jīng)過一年多的可行性調(diào)研和論證，在2009年2月9日，神木縣頒布了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》，規(guī)定，凡擁有神木戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民，參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險，就可在定點醫(yī)療機構(gòu)看病享受“免費醫(yī)療”。

簡而言之，“全民免費醫(yī)療”的核心就是政府高補貼的全民醫(yī)療保險制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補償率。

為此，神木縣在2009年安排了1.5億元的財政預(yù)算，占其當(dāng)年財政支出的5.2%，用于“全民免費醫(yī)療”。其給付范圍包括三部分：其一是普通門診，每一個參保居民獲得一個個人賬戶，每人每年獲得100元的門診補貼；其二是慢性病年度限額報銷，2009年規(guī)定了23種，到2010年增為36種；其三是其給付結(jié)構(gòu)的核心部分，即住院費用報銷。

從2009年開始，神木縣患者在縣內(nèi)住院費用的實際補償率穩(wěn)步上升，由最初的不足72%上升到86%上下。在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院費用實際補償率達到了這個水平。

這顯然是“公共財政補需方”原則的大力落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平隨之大幅度提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付水平大幅度提高，最終所有參保者看病治病時的自付比重較低。

同時，在制定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃之初，神木縣就為民營醫(yī)院的發(fā)展預(yù)留了一定空間，積極吸引社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，大力支持引導(dǎo)民營醫(yī)院健康發(fā)展，以形成充分市場競爭的格局。

目前，神木縣社會資本對民營醫(yī)院的直接投入已達到8億多元。神木縣政府規(guī)定的14家“全民免費醫(yī)療”定點醫(yī)院，其中只有一家是公立醫(yī)院（即縣人民醫(yī)院），其余13家皆為民營醫(yī)院。

顯然神木公立醫(yī)院改革的特征并非所謂“全民免費醫(yī)療”，而是由三大制度安排所組成：其一，建立了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度；其二，醫(yī)保機構(gòu)代表所有參保者向各種醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)；其三，形成了民營醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)多數(shù)的多元化醫(yī)療服務(wù)市場格局。

2010年，神木全縣僅有7.84%的患者選擇轉(zhuǎn)出縣外就診，基本實現(xiàn)了“大病不出縣”。

“去行政化”的高州

而在廣東省高州市，其縣級公立醫(yī)院改革又是另一個截然不同的模式。

從2002年開始，高州市人民醫(yī)院在幾乎沒有獲得政府投入的情況下，依靠去行政化帶來的活力，實現(xiàn)了每年醫(yī)療收入高達10%不等的結(jié)余率，并被廣東省委政策研究室總結(jié)稱：“為解決群眾‘看病難、看病貴問題，為縣級醫(yī)院的改革發(fā)展提供了有益的啟示?！?/p>

這個“去行政化”，首先體現(xiàn)的是，醫(yī)院和衛(wèi)生部門直接管理的實質(zhì)性脫鉤。

在現(xiàn)行體制中，公立醫(yī)院院長均由政府任命，具體來說是由衛(wèi)生行政部門會同政府人事部門和黨的組織部門，一同對公立醫(yī)院院長進行選拔和任命；在某些情況下，地方黨與政府的領(lǐng)導(dǎo)也會對院長選任進行干預(yù)。

但在高州市人民醫(yī)院，院長是由員工選舉產(chǎn)生而非行政任命。盡管高州市人民醫(yī)院還未建立起完善的法人治理結(jié)構(gòu)，這仍被相關(guān)專家看作是走出“去行政化的”關(guān)鍵一步。

其次，薪酬制度改革是公立醫(yī)院人事制度改革的重中之重，如何設(shè)計才能讓薪酬制度發(fā)揮對醫(yī)院職工的良好激勵效果一直困擾公立醫(yī)院改革進程。

為調(diào)動醫(yī)院職工改革積極性，當(dāng)下全國各地通行的一種做法，是由衛(wèi)生行政部門出面，在作為其行政下級的公立醫(yī)療機構(gòu)中開展所謂“績效工資制”。高州市人民醫(yī)院并沒有采用這一通行做法，而是自主確定員工薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)。具體為，對63個臨床科室全部施行年薪制，進行動態(tài)評定，在收入分配上體現(xiàn)出向高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險的崗位傾斜。

比如，員工工資水平達到了當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的三倍，該院醫(yī)療骨干的年收入水平在10萬—50萬元之間，跟經(jīng)濟發(fā)達的珠三角地區(qū)水平持平。

更重要的是，高州模式在人事制度和市場準入（即醫(yī)院規(guī)模、設(shè)備買進等）上突破了行政“藩籬”。這是高州人民醫(yī)院去行政化的另兩個方面的改革突破。

在目前行政化體制下，一個醫(yī)院的職工數(shù)量、結(jié)構(gòu)和用工期限、需要多大規(guī)模的門診大樓和病房大樓、需要什么樣的設(shè)備、安排多少病床、可以開展什么樣的技術(shù)業(yè)務(wù)，往往是政府行政部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及醫(yī)院的行政級別來確定標準。

再下去就是醫(yī)院的人事編制、規(guī)模和技術(shù)水平，都由行政部門來決定。

而高州市人民醫(yī)院否定了這一做法，并用實踐證明，醫(yī)院的人事編制、市場準入理應(yīng)交由市場，由醫(yī)院的管理層來判斷和確定。

按照行政級別，高州市人民醫(yī)院是一家縣級公立醫(yī)院（二甲），但其現(xiàn)有職工1400余名，已經(jīng)大大超過行政主管部門確定的縣級醫(yī)院編制。同時，該醫(yī)院有2360張病床，28萬平方米的建筑總面積以及500多臺先進醫(yī)療設(shè)備，這都超過行政主管部門所確定的縣級醫(yī)院標準。

在技術(shù)上按照規(guī)定，縣級醫(yī)院不能開展心臟手術(shù)業(yè)務(wù)，但高州市人民醫(yī)院不僅開展了還在規(guī)模和技術(shù)上達到了國內(nèi)先進水平。

成都的醫(yī)管局

與高州相似，成都也將公立醫(yī)院改革的著力點放在了管理體制上，并且走得更遠。

2010年2月中央出臺的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出，公立醫(yī)院改革要實行“四個分開”：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。在當(dāng)年的1月份，成都市成立醫(yī)管局，率先實行“管辦分開”。

2010年1月，成都市成立了醫(yī)院管理局，將衛(wèi)生局有關(guān)公立醫(yī)院管理職能分離出來，并將相應(yīng)處室劃歸為醫(yī)院管理局。醫(yī)院管理局和國資委合署辦公，實行一套班子兩塊牌子。

同時，成都區(qū)縣一級也設(shè)立醫(yī)管分局并收歸相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)（公立、國有醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。醫(yī)院管理局代表國家履行出資人職責(zé)并負責(zé)對其管理和改革。

根據(jù)設(shè)立初衷，醫(yī)院管理局主要負責(zé)組織所屬醫(yī)院實施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，管理公立醫(yī)院的人、財、物，推進所屬醫(yī)院探索管理體制和運行機制改革。而衛(wèi)生行政部門則主要承擔(dān)制定醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)準入標準等工作。

醫(yī)管局成立后，首要的是要打破了過去公立醫(yī)院“管辦不分”和“政事合一”的舊格局。為此，醫(yī)管局將涉及發(fā)展規(guī)劃、財務(wù)管理、資本運營、機構(gòu)設(shè)置、班子組閣、職工聘用、涉外事務(wù)、設(shè)備采購等八方面的權(quán)力下放給醫(yī)院?！艾F(xiàn)在院長享有百萬以內(nèi)的自有資金采購權(quán)，而在此前，這一數(shù)字僅為10萬元?！?/p>

同時，醫(yī)管局將“人事任免權(quán)”下放給市管公立醫(yī)院院長，由院長“組閣”，全面推行院長負責(zé)制。

盡管醫(yī)院崗位設(shè)置的權(quán)利仍然在編制部門，院長僅有提名權(quán)，在推舉出符合要求的副院長人選后，還需要醫(yī)院職代會和有關(guān)方面的考察，但“院長組閣是全國的首創(chuàng)，也是成都醫(yī)管局在推行公立醫(yī)院改革中，去行政化的第一步”，相關(guān)專家稱。

在對公立醫(yī)院院長充分放權(quán)的同時，成都還將決策權(quán)交給有獨立法人資格的醫(yī)院管委會行使，并由職工代表、社區(qū)代表、專家代表、媒體代表等組成的監(jiān)督委員會實行對醫(yī)院院長的監(jiān)督權(quán)，實現(xiàn)三權(quán)分立。

數(shù)據(jù)顯示，僅2011年上半年，成都市市屬公立醫(yī)院門急診人次、出院人次、住院手術(shù)臺次分別同比增長23%、30%和14%，藥品收入占醫(yī)藥收入比重下降到40.7%。三級綜合醫(yī)院醫(yī)護人員平均收入同比增長28%。

多元化的“浙江模式”

2011年，浙江在樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個縣（市）全面實施縣級公立醫(yī)院綜合改革。

“改革中，浙江是把藥品加成拿掉，然后把技術(shù)服務(wù)的收入加大，但是技術(shù)服務(wù)收入只給醫(yī)院補到90%，其余10%要通過醫(yī)院內(nèi)部消化?！闭憬⌒l(wèi)生廳副廳長馬偉杭說。

不過，在浙江各地試點中，也各有差異。

桐鄉(xiāng)作為浙江首批縣級公立醫(yī)院改革的試點縣，率先在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院推行，改革的一項措施就是取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

2011年，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院業(yè)務(wù)收入3.4億元，其中藥品收入占全部收入的53%，藥品加成利潤為2700萬元。醫(yī)改試點之后，15%的藥品加成被徹底取消，除中藥飲片外，該院所有藥品均以進價銷售。

那么這2700多萬元的缺口怎么補充？

桐鄉(xiāng)的做法是調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費等五項醫(yī)療服務(wù)收費價格，同時增加財政投入。調(diào)整幅度參考2010年藥品差價的87%，而浙江省規(guī)定調(diào)價范圍在60%～90%?！笆Ｓ嗟挠韶斦a充，”桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長袁樹人稱，“過去離退休人員的工資收入約有400多萬元是由醫(yī)院負擔(dān)的，現(xiàn)在全部由財政負擔(dān)。”

據(jù)介紹，改革試點半年來，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的藥品收入占總收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，與去年同階段相比，醫(yī)院門診人次增長了11.15%，住院人次增長了18.04%，平均門診人次費用下降1.94%，平均住院費用下降4.25%。

和桐鄉(xiāng)市不同，遂昌縣是浙江省比較小的縣，人口只有23萬左右。因而與桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院不同，遂昌縣人民醫(yī)院可能就要更多的靠自己了。

遂昌公立醫(yī)院綜合改革重點之一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，原則是進行總量結(jié)構(gòu)調(diào)整。

“我們做試點方案的時候，也想過消除以藥養(yǎng)醫(yī)機制之后，財政是否能夠補？當(dāng)時遂昌縣非常明確地說，財政是補不來的，遂昌在財政上是個窮縣?！彼觳h人民醫(yī)院院長周亞新稱。

按照浙江省的規(guī)定，以2010年全年藥品差價為基數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整只能彌補藥品差價的90%。2011年，遂昌縣人民醫(yī)院的藥品差價是1304萬元，醫(yī)療服務(wù)價格的上升能補足將近1200萬元。

據(jù)了解，該院針對一般診療費三合一，變成10元錢，其中5元是納入醫(yī)?；鸬摹?/p>