花錢“買”機(jī)制

徐浩程

【訪談嘉賓】

程進(jìn)軍（安徽省醫(yī)改辦專職副主任）

朱艾勇（安徽省財(cái)政廳社保處處長(zhǎng)）

彭益民（無為縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)）

陳必如（定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長(zhǎng)）

鮑健羽（無為縣中醫(yī)院院長(zhǎng)）

講到投入的時(shí)候，縣級(jí)公立醫(yī)院是公益的，是政府辦的醫(yī)院；講到管理的時(shí)候，縣級(jí)公立醫(yī)院又是經(jīng)營(yíng)的主體。在不同的語(yǔ)境下，定位是不同的。所以說縣級(jí)公立醫(yī)院日常運(yùn)行靠服務(wù)，發(fā)展建設(shè)靠政府。

如果一個(gè)人的腰不壯，他肯定坐不穩(wěn)，站不穩(wěn)，只能躺著。這就如同縣級(jí)公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中所處的位置一樣——最關(guān)鍵的中樞環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用。如果說前三年的醫(yī)改是在強(qiáng)基層，那么下一步的改革就要壯腰身了。

9月25日，安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作會(huì)議召開，74個(gè)縣（市、區(qū)）的136家縣級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院，將在年底之前全部駛?cè)牍⑨t(yī)院改革快車道。

那么，如何破解縣級(jí)公立醫(yī)院改革所遇到的難題，改革的出路在哪里？就此，我們專訪了相關(guān)政策制定部門與醫(yī)院院長(zhǎng)。

行政管理與行業(yè)管理

《決策》：9月25日，安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作會(huì)議召開，意味著安徽縣級(jí)公立醫(yī)院正式進(jìn)入深水區(qū)。此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與著力點(diǎn)主要在哪兒？

程進(jìn)軍：此次改革的重點(diǎn)主要在運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制、藥品采購(gòu)機(jī)制和管理體制機(jī)制三方面。

在運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制上，取消15%的藥品加成之后，收入減少部分的25%由財(cái)政補(bǔ)償，其余75%通過醫(yī)院調(diào)整診察費(fèi)等補(bǔ)償。這次財(cái)政補(bǔ)償是按照門診人次進(jìn)行，每個(gè)門急診人次補(bǔ)償9.16元。這樣有什么好處呢？一方面取消了以藥補(bǔ)醫(yī)，一方面鼓勵(lì)醫(yī)生多看病人，不靠藥品加成，不靠大型設(shè)備檢查費(fèi)，多看病人就可以多獲得收入。

在管理體制上，圍繞管辦分開、政事分開這兩個(gè)管理體制調(diào)整目的，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。主要做法是探索成立醫(yī)管會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)。在縣級(jí)衛(wèi)生行業(yè)部門設(shè)立醫(yī)管辦，負(fù)責(zé)對(duì)縣醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核。縣財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院的資產(chǎn)管理等。

概括起來說，就是要群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員積極性得提高，還有取消藥品加成后醫(yī)院回歸公益性，就是這么一個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革。

《決策》：作為醫(yī)院的院長(zhǎng)、改革的參與者，你們對(duì)此次改革有何感想？

陳必如：首先改革就是要解決群眾看病難、看病貴的問題，方便群眾看病。同時(shí)也要改革醫(yī)院內(nèi)部的管理體制和管理機(jī)制。多項(xiàng)改革要同步進(jìn)行，否則改革很難達(dá)到很好的預(yù)期效果。

我們現(xiàn)在的很多業(yè)務(wù)是由衛(wèi)生局管理的，成立醫(yī)管辦之后，是獨(dú)立于衛(wèi)生局之外還是在衛(wèi)生局的管理之下？如果不建立一種很好的機(jī)制，讓衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、編制、人保等這些機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)院，各管各的，得出的決策是不是真的適合醫(yī)院發(fā)展？這是個(gè)問題。

《決策》：醫(yī)管會(huì)、醫(yī)管辦成立之后，將如何運(yùn)轉(zhuǎn)呢？

彭益民：我認(rèn)為醫(yī)管會(huì)主要還是監(jiān)管和服務(wù)，對(duì)醫(yī)院管得事無巨細(xì)就不好了。可以有一個(gè)量化的考評(píng)指標(biāo)，對(duì)照考評(píng)指標(biāo)做，既要管起來，又不能管死。醫(yī)管會(huì)成員單位應(yīng)該更多是服務(wù)，例如財(cái)政補(bǔ)償，各種項(xiàng)目申報(bào)，人社方面對(duì)人才流動(dòng)、人員管理、績(jī)效考核怎么去搞好服務(wù)，只有體制和機(jī)制跟上才行。

程進(jìn)軍：醫(yī)管會(huì)平常一年就開幾次會(huì)議，日常工作主要是由醫(yī)管辦來負(fù)責(zé)。醫(yī)管辦設(shè)在衛(wèi)生局，只不過過去的衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院的管理不僅是一個(gè)行業(yè)管理，還把對(duì)醫(yī)院的行政管理也放在里面。成立醫(yī)管辦之后，衛(wèi)生系統(tǒng)就可以跳出來對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)管理。成立醫(yī)管辦就是要將行政管理和行業(yè)管理區(qū)分開，此前是不分的。

改革不能忽視“人”

《決策》：通過這次改革，醫(yī)院的自主權(quán)是否會(huì)相應(yīng)增加，尤其是在管理體制方面？

陳必如：現(xiàn)在的病人對(duì)醫(yī)院的要求在提高。我們醫(yī)院有800張床位，就需要800個(gè)治療方案，同樣一種病，由于病人的性別不同、年齡不同、體質(zhì)不同，治療方案就不一樣。做醫(yī)生難度很大，要求也很高?？h級(jí)醫(yī)院看的病人占全國(guó)的大多數(shù)，我們更希望通過這次改革，把醫(yī)院的醫(yī)療條件、能力提升上去。

鮑健羽：從縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行情況看，全國(guó)30%是虧本，30%是保本，僅僅有30%是盈利的。醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)不合理，人才嚴(yán)重匱乏以及人才流失是最大問題。

吸引人才就是吸引病人。但現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)院就像個(gè)培訓(xùn)站，每年招來本科生，沒多久就流失了，實(shí)際上費(fèi)用還是我們?cè)诔袚?dān)。我們沒辦法留住人才，希望此次改革中，關(guān)于人的問題盡快出臺(tái)一個(gè)文件，真正扎實(shí)搞下去。所有改革都要有人去做，如果沒有人去做事，那就出問題了，投再多錢也是浪費(fèi)?？h級(jí)公立醫(yī)院改革，如果解決好人的問題，機(jī)制有了，改革會(huì)就成功了。

《決策》：您認(rèn)為應(yīng)該是個(gè)怎樣的機(jī)制？

彭益民：我們開過很多次討論會(huì)，兩所縣級(jí)醫(yī)院改革后會(huì)不會(huì)跟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，好的醫(yī)生都跳槽走了，只能是滿足最底層的醫(yī)療需要，我們很擔(dān)心出現(xiàn)這種局面。因?yàn)槲覀冊(cè)瓉淼母母铮t(yī)生多勞多得，現(xiàn)在的績(jī)效不可能拉大。現(xiàn)在雖然提到醫(yī)院將實(shí)行績(jī)效工資，但事業(yè)單位改革全國(guó)都沒動(dòng)，現(xiàn)在僅醫(yī)療系統(tǒng)單兵突進(jìn)，難度很大。按照安徽省文件，院長(zhǎng)年收入原則上不超過醫(yī)院職工年平均工資的4倍，但現(xiàn)在根本拿不到，也不敢拿。

我們現(xiàn)在的改革千萬不能忽視人，就是解決積極性問題?？?jī)效路子是對(duì)的，但是如果醫(yī)生的收入不允許與業(yè)務(wù)量掛鉤，那么績(jī)效怎么去體現(xiàn)。

鮑健羽：改革就是改機(jī)制，國(guó)有企業(yè)都能改得好，醫(yī)院還改不好嗎？醫(yī)院服務(wù)是有衡量標(biāo)準(zhǔn)的，肯定能改好的，關(guān)鍵是要有決心。人的機(jī)制，關(guān)鍵是用人制度和分配制度。用人制度現(xiàn)在院長(zhǎng)基本上可以自主選員，但是分配制度這一塊還有很多問題需要解決。舉個(gè)例子，如果一個(gè)科室骨干能做到70%的業(yè)務(wù)量，最起碼要給這個(gè)人平均收入高50%吧。

《決策》：政事分開后，這種情況應(yīng)該會(huì)好轉(zhuǎn)？

程進(jìn)軍：此次改革就是要政事分開，充分體現(xiàn)落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，把調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度擺上重要位置。

改革后，醫(yī)院怎么進(jìn)行管理是醫(yī)院自己的決策，怎么發(fā)揮國(guó)有資產(chǎn)的效益是醫(yī)院自己的事，怎么“組閣”也是醫(yī)院自己的事。分配激勵(lì)機(jī)制將全部交給院長(zhǎng)，內(nèi)部分配政府不管。這樣對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的要求就比較高，院長(zhǎng)將逐步向職業(yè)經(jīng)理人的方向發(fā)展，不一定是醫(yī)生當(dāng)院長(zhǎng)。

改革要使醫(yī)院輕裝上陣

《決策》：除了人之外，此次改革你們還關(guān)心什么？

陳必如：我們還擔(dān)心改革后財(cái)政投入能不能投足。如果說醫(yī)院不能輕裝上陣的話，政策上又卡得嚴(yán)，醫(yī)院就很難發(fā)展了。我們的發(fā)展也不是盲目發(fā)展的，是圍繞當(dāng)?shù)厝罕姷木歪t(yī)需要來規(guī)劃的。

《決策》：定遠(yuǎn)現(xiàn)在給予縣總醫(yī)院的財(cái)政投入有多少？

陳必如：定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院是在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院基礎(chǔ)上成立的。定遠(yuǎn)給予兩家醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助是1993年定的，此后近20年都沒變——每年縣醫(yī)院36萬元、中醫(yī)院18萬元，合并起來54萬元，一直是這樣。

《決策》：此次改革中的補(bǔ)償機(jī)制將給財(cái)政投入帶來什么變化？

陳必如：變化不是很大。省里相關(guān)部門曾來調(diào)研，主題就是取消藥品加成后，怎樣將此部分補(bǔ)齊。他們讓我們定遠(yuǎn)總醫(yī)院算一下，主要還是財(cái)政補(bǔ)助、增設(shè)診察費(fèi)、提高床位費(fèi)，還要降低大型設(shè)備檢查費(fèi)。我們測(cè)算了一下仍有缺口。定遠(yuǎn)有百萬人口，跟皖南山區(qū)的縣不一樣，解決看病難題關(guān)鍵要靠提高醫(yī)院的水平和技術(shù)，我們感到壓力也很大。

彭益民：一定要有穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)院的發(fā)展。按照人口，每千人一張床，我們無為縣兩家公立醫(yī)院的服務(wù)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。以后生活水平上來了，康復(fù)也要跟上，醫(yī)院需要的財(cái)政投入會(huì)更大。所以補(bǔ)償機(jī)制一定要到位。

《決策》：如何看待這種要求？

朱艾勇：財(cái)政對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入不只是直接的投入，要放在大背景下來看。這些年政府為了推進(jìn)全民醫(yī)保體系，為了深入推進(jìn)醫(yī)改，做了很多的工作。對(duì)一個(gè)公立醫(yī)院來說，直接投入是一部分，其他還有通過新農(nóng)合、通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等獲得的間接投入。改革之后，醫(yī)院就要通過提高服務(wù)能力、水平和服務(wù)量把財(cái)政投入與補(bǔ)償拿過去。

而且，我認(rèn)為基層醫(yī)療改革與縣級(jí)公立醫(yī)院改革是不一樣的，基層醫(yī)療是作為公共產(chǎn)品來提供的，縣級(jí)以上公立醫(yī)院是市場(chǎng)主體，是不能單純作為公益性單位來看的。講到投入的時(shí)候，縣級(jí)公立醫(yī)院是公益的，是政府辦的醫(yī)院；講到管理的時(shí)候，縣級(jí)公立醫(yī)院又是經(jīng)營(yíng)的主體。在不同的語(yǔ)境下，定位是不同的。所以說縣級(jí)公立醫(yī)院日常運(yùn)行靠服務(wù)，發(fā)展建設(shè)靠政府。

總體來看，安徽此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革還是做加法的改革，給予縣級(jí)公立醫(yī)院直接與間接的投入將超過醫(yī)院取消藥品加成的損失。

《決策》：此次改革后，縣級(jí)公立醫(yī)院將有一個(gè)什么樣的圖景？縣級(jí)公立醫(yī)院未來將向什么方向發(fā)展？

朱艾勇：近10年來，我們國(guó)家理財(cái)?shù)乃悸泛桶l(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的思路都發(fā)生了轉(zhuǎn)變，過去是養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)人，辦了醫(yī)院就要給錢買設(shè)備、保運(yùn)轉(zhuǎn)。但現(xiàn)在，特別是在非典之后就轉(zhuǎn)變了，從補(bǔ)供方轉(zhuǎn)變到補(bǔ)需方，就是把大量的錢投入到新農(nóng)合、職工醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上。我的觀點(diǎn)是公立醫(yī)院日常運(yùn)行靠服務(wù)、發(fā)展建設(shè)靠政府，服務(wù)的錢從哪里來？就是政府大量投入的醫(yī)?；?。

醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保跟其他的社會(huì)事業(yè)不一樣，其他的社會(huì)事業(yè)就是保證運(yùn)轉(zhuǎn)的問題，醫(yī)改、醫(yī)院不是，其中既有市場(chǎng)的東西，也有特有的管理規(guī)律，包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生社會(huì)學(xué)等很多方面。不能簡(jiǎn)單的用花錢來解決，如果錢花進(jìn)去了，沒有建立起體制機(jī)制，那可就是花大錢看不出效果了。

程進(jìn)軍：縣級(jí)公立醫(yī)院改革以后還要發(fā)展全科醫(yī)生，我們的設(shè)想是以后的醫(yī)院是維護(hù)群眾健康的一個(gè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)生主動(dòng)去為群眾的健康負(fù)責(zé)，而不是群眾生病之后才去找醫(yī)生看病。當(dāng)然現(xiàn)在改革的第一步還是先把基本問題解決掉，將醫(yī)院從逐利的機(jī)制中解脫出來，回歸公益性。