青壯年股骨頸骨折的手術(shù)方法探討與研究

趙振營 林志榮 趙喜元 王振

青壯年股骨頸骨折的手術(shù)方法探討與研究

趙振營 林志榮 趙喜元 王振

目的研究探討治療青壯年股骨頸骨折的最佳手術(shù)方法和臨床療效。方法對我院2005年1月至2010年12月的80例青壯年股骨頸骨折患者進行隨訪，從骨折的類型、手術(shù)時間選擇、骨折復(fù)位質(zhì)量、植入物的類型、術(shù)后臥床的時間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等多個方面進行有效評估。結(jié)果80例患者均獲得平均30個月的隨訪。73例(91.25%)患者在傷后2～4 d內(nèi)行手術(shù)治療，GardenⅡ、Ⅲ型骨折患者均行閉合復(fù)位鈦合金窄心釘內(nèi)固定術(shù)，GardenⅣ型及病理、陳舊性骨折患者行切開復(fù)位鈦合金空心釘內(nèi)固定加髂骨瓣植骨術(shù)。術(shù)中復(fù)位評價平均4.95分，術(shù)后平均4個月臥床時間。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評分標準:優(yōu)39例，良30例，可9例，差2例，優(yōu)良率86.25%。GardenⅡ、Ⅲ型骨折優(yōu)良率較Ⅳ型骨折優(yōu)良率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.35，P=0.25)。結(jié)論影響青壯年股骨頸骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵因素是早期手術(shù)、解剖復(fù)位、多枚鈦合金空心釘牢固內(nèi)固定及GardenⅣ型骨折髂骨瓣植骨，合理進行術(shù)后早活動、晚負重是有效降低術(shù)后股骨頭缺血壞死的重要保證。依據(jù)患者股骨頸骨折的損傷程度來量身制定最科學(xué)合理的治療方案及術(shù)后康復(fù)策略，是提高青壯年股骨頸骨折臨床療效的重要前提。

青壯年;股骨頸骨折;手術(shù)方法;探討與研究

股骨頸骨折功能恢復(fù)情況不比其他一般性骨折，即使傷后接受了妥善的治療，但只有約50%的患者能獲得走路蹲坐自如，無痛感等較為滿意的恢復(fù)效果［1］。特別是青壯年股骨頸骨折在治療上比較復(fù)雜且未得到圓滿解決［2］。青壯年股骨頸骨折與老年股骨頸骨折相比在治療方法上存在不同，效果不一。為獲得更為科學(xué)規(guī)范的青壯年股骨頸骨折的治療方式及最合理的術(shù)后康復(fù)措施，筆者對本院2005年1月至2010年12月之間行手術(shù)治療并跟蹤回訪的80例青壯年股骨頸骨折患者進行了回顧性探討與研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期我院收治有221例股骨頸骨折患者，其中98例為青壯年股骨頸骨折，按追訪標準共抽取80例，年齡20～45歲，女33例，男47例，平均年齡38.8歲。骨折原因:24例高處墜落，31例交通事故，25例摔傷。病患術(shù)前均沒有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，55例伴有其他部位骨折或頭部損傷。按Garden骨折分型:19例Ⅱ型，32例Ⅲ型，29例Ⅳ型。其中3例為陳舊性骨折，2例為病理性骨折。

1.2 臨床患例標準 本組臨床患例標準為:①年齡在20～45歲之間的青壯年股骨頸骨折患者。②2005年1月至2010年12月之間在我院行手術(shù)治療的患者。③病歷資料要詳細完整。④至少獲得9個月以上追訪。

1.3 方法 患者入院后均立即行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引，保持髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋位或中立位。GardenⅡ及Ⅲ型采用閉合復(fù)位鈦合金空心釘內(nèi)固定術(shù)，Ga耐enⅣ型、陳舊性及病理性骨折采用切開復(fù)位2～3枚鈦合金空心釘內(nèi)固定加髂骨瓣植骨術(shù)，此外有陳舊性骨折2例和病理性骨折3例采用DHs固定。73例患者(91.25%)受傷至手術(shù)時間2～4 d。手術(shù)均由高級職稱醫(yī)師完成，骨折復(fù)位質(zhì)量評價根據(jù)Garden指數(shù)評分平均為4.95分，手術(shù)時間平均為1.6 h，出血量平均為166 ml。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分 術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，行抗生素預(yù)防感染4～6 d，為傷肢穿防旋鞋，保持髖關(guān)節(jié)外展位，適當(dāng)鍛煉股四頭肌的肌力并行早期髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動。患者均獲得平均30個月追訪。VAS平均1.2分疼痛評估，術(shù)后臥床時間平均4個月，骨愈合時間平均8個月。5例延遲愈合患者經(jīng)再次半年臥床休息后達到骨性愈合?；颊呔谛g(shù)后12個月內(nèi)恢復(fù)了日?；顒?。3例患者在一年內(nèi)出現(xiàn)了股骨頭壞死情況，其中2例患者是陳舊性GardenⅣ型骨折，1例患者是股骨頸骨囊腫病理性骨折。術(shù)后86.8%的患者在1.6年內(nèi)未取出內(nèi)固定物。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評分 優(yōu)39例，良30例，可9例，差2例，優(yōu)良率86.25%。GardenⅡ、Ⅲ型骨折優(yōu)良率較Ⅳ型骨折優(yōu)良率高，(見表1)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(χ2=1.35，P=0.25)。

表1 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率

3 討論

3.1 最佳手術(shù)時間的選擇 對于青壯年股骨頸骨折而言其多為高能量損傷所致，均會有不同程度的粉碎和移位。本組80例患者其中86%是因高處墜落與交通事故所造成，Ⅳ型、Ga-enⅢ骨折占74%。旋股內(nèi)側(cè)的動脈是為股骨頭供應(yīng)血液的主管道，由于暴力創(chuàng)傷，血管破壞扭曲嚴重，髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷也大，影響了股骨頭、頸的營養(yǎng)血運。

目前國際上就手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。一部分醫(yī)者認為術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的惟一顯著影響因素是手術(shù)時機的選擇，對術(shù)后影響顯著是患者年齡、骨折的移位情況和固定方式［3］。認為手術(shù)應(yīng)在危及生命的聯(lián)合損傷急診處理后即行，要及時修復(fù)因骨折造成的血管扭曲或痙攣，改善骨折端與股骨頭的血供情況。在傷后12 h內(nèi)復(fù)位與內(nèi)固定可避免或減少骨折不愈合與股骨頭壞死的發(fā)生。然有另有醫(yī)者認為降低股骨頭壞死的發(fā)生率早期固定并不是關(guān)鍵因素，他們對部分患者在傷后6 h內(nèi)行手術(shù)治療，20%的患者發(fā)生了股骨頭壞死，相反，在一組傷后48 h手術(shù)的患者中，延期固定也獲得了很好的效果，且股骨頭壞死發(fā)生率較低［4］。

由于青壯年股骨頸骨折絕大部分是因高能量損傷造成，就醫(yī)時生命體征尚不穩(wěn)定且常伴有頭、胸、腹等各方面聯(lián)合性損傷，通常并不具備急診手術(shù)的條件，所以筆者也不主張對急診患者12 h內(nèi)行手術(shù)治療。本組股骨頸骨折患者80例，在傷后有73例患者在2～4 d(91.25%)內(nèi)行手術(shù)，3個月后僅有一例殷骨頸病理性骨折患者因DHS固定出現(xiàn)了股骨頭缺血性壞死，行中空加壓螺釘固定患者全部達到骨性愈合。筆者認為，本組患者雖然沒有行急診手術(shù)，但都在第一時間接受了髖關(guān)節(jié)中立位或輕度屈曲外旋位骨牽引，推測持續(xù)骨牽引可能對緩解關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，避免了對受損血管的進一步壓迫對股骨頭的血運起到了一定良好緩解作用。關(guān)節(jié)囊壓力最小時是髖關(guān)節(jié)于中立位或輕度屈曲外旋位時。該觀點是1953年由LIoyd-Robert提出［5］。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)細胞最早發(fā)生缺血改變是在受損后48 h，16 d后，松質(zhì)骨碎裂3周后中骨細胞仍不會完全消失。證明活性骨細胞在骨折損傷3周內(nèi)仍存活，若此時行最佳復(fù)位和固定，仍有實現(xiàn)骨折愈合的可能。因此，我們主張青壯年股骨頸骨折在就診2～5 d內(nèi)行手術(shù)為宜，術(shù)前對髖關(guān)節(jié)行中立位或輕度屈曲外旋位骨牽引，對緩解關(guān)節(jié)囊壓力有良好益處，也是為手術(shù)復(fù)位做充分準備。

3.2 最佳手術(shù)方案的選擇 青壯年股骨頸骨折的手術(shù)方案包括切開復(fù)位內(nèi)固定加骨瓣植骨術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，而每種手術(shù)內(nèi)固定又分為多種方式，手術(shù)方法的選擇與骨折的預(yù)后效果密切相關(guān)。研究引指出內(nèi)固定物體體積過大對股骨頭血運是不利的，其位置也會影響股骨頭的血運情況［6］。對股骨頭血運影響小、固定可靠的中空加壓螺釘是目前國內(nèi)外普遍采用的。GardenⅣ型骨折骨質(zhì)都會有不同程度的缺損和移位，骨瓣移植可相對對股骨頭內(nèi)的壓力起改善作用，促進血液循環(huán)的重建預(yù)防股骨頭壞死，還可以提高骨折處穩(wěn)定性及維持股骨頸的相應(yīng)長度，起到骨支撐的作用，降低術(shù)后破行的可能，這一點已得到國內(nèi)外的共識。本組患者只有2例行DHS固定，其他患者全部行2～3枚鈦合金雙螺紋加壓螺釘固定。GardenⅡ、Ⅲ型患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死狀況未發(fā)生，髖關(guān)節(jié)Hariss功能優(yōu)良評分率91.8%。行DHS固定的3例患者，因患者自身陳舊性骨折而引發(fā)骨折不愈合2例，經(jīng)后期再次行骨瓣移植后股骨頭壞死未發(fā)生，但評分只有65分(髖關(guān)節(jié)Harris功能評分)。因骨囊腫致股骨頸病理性骨折患者1例，股骨頭缺血性壞死發(fā)生在行DHS固定髂骨瓣植骨術(shù)3個月后，后又行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于GardenⅣ型骨折患者骨折移位較大，也相應(yīng)增大了股骨頭血運的損傷，為盡可能達到解剖復(fù)位，我們隨行切開復(fù)位鈦合金空心釘內(nèi)固定加髂骨瓣植骨術(shù)，評分率為80%優(yōu)良(髖關(guān)節(jié)Harris功能評分)，骨折患者優(yōu)良率與Ga-enⅡ、Ⅲ型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在內(nèi)固定和髂骨瓣植骨的順序先后問題上，如果先行打釘3枚空心釘那么其必將侵占股骨頸內(nèi)大部分的空問而影響到骨瓣的植入，因此筆者主張先行臨時固定術(shù)先植骨后再打釘?shù)姆椒ǎ饶軌虮ＷC骨折的堅強固定又可以同時固定髂骨塊。本組患者內(nèi)固定均采用鈦合金空心螺釘，能夠在體內(nèi)長期駐留，生物相容性優(yōu)良，避免了行二次手術(shù)的可能性，這也本組86.8%的患者為什么在術(shù)后1.6年內(nèi)沒有取出內(nèi)固定物的原因。更為重要的是采用鈦合金空心釘術(shù)后可對股骨頭血運情況進行常態(tài)觀察，不影響術(shù)后的影像學(xué)MRI及CT檢查，有效的提前了股骨頭缺血壞死的診斷時間。

3.3 骨折復(fù)位質(zhì)量與髖關(guān)節(jié)功能的直接關(guān)系 股骨頸骨折治療成敗的關(guān)鍵因素是骨折能否解剖復(fù)位，任意復(fù)位不良的產(chǎn)生都有可能造成股骨頭缺血壞死和后期股骨頭的塌陷。不僅僅是骨折處的對位、對線情況影響復(fù)位質(zhì)量，還要顧及行內(nèi)固定進針的角度和術(shù)中鉆孔的沖擊力度。有人提出用Garden對線指數(shù)評價股骨頸骨折的復(fù)位［7］。Garden指數(shù)角度數(shù)值有2個:正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°交角。Ⅰ級復(fù)位，正、側(cè)角位呈 160°、180°;Ⅱ級復(fù)位呈，155°、180°;Ⅲ級復(fù)位正位 ＜150°或側(cè)位 ＞180°;Ⅳ級復(fù)位，正位150°，側(cè)位 ＞180°［8］。本組 78 例患者骨折中 χ2線評價為 I～Ⅱ級復(fù)位，4例Ⅲ級復(fù)位。5.0分GardenⅡ型骨折術(shù)中復(fù)位評價，優(yōu)良率為100%;4.8分GardenⅢ型復(fù)位評價，占優(yōu)良率85.7%;4.6分GardenⅣ型骨折復(fù)位評價，優(yōu)良率占77.4%。由此可見，復(fù)位質(zhì)量的高低與髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率成正比，兩者關(guān)系密切。

首先，正常解剖下股骨頭的凸面與股骨頸的凹面可以連成一條S型曲線，如X線正側(cè)任何位置上出現(xiàn)S型曲線不平滑或是相切情形，便是未能達到解剖復(fù)位隨之髖關(guān)節(jié)功能也會受相應(yīng)影響。其次，影響復(fù)位質(zhì)量的另一重要因素是鈦合金雙螺紋加壓螺釘?shù)奈恢?，位于大轉(zhuǎn)子下方厚皮質(zhì)部與股骨干縱軸呈30°緊貼股骨矩至股骨頭呈“品”字形平行擰入空心釘3枚，最下方1枚經(jīng)壓力骨小梁，上方2枚經(jīng)張力骨小梁，使螺釘尖端位于關(guān)節(jié)面下0.5 cm處，其布局要符合力學(xué)原理，使3枚空心釘?shù)姆植汲嗜切闻c骨折處壓應(yīng)、張應(yīng)力和股骨頸骨小梁排列一致，側(cè)位3枚呈爪形分布在股骨矩和后方皮質(zhì)部，起防旋轉(zhuǎn)及加壓作用。本組患者平均術(shù)中復(fù)位評價為4.95分，髖關(guān)節(jié)功能Harris優(yōu)良率評分為86.25%，追訪期間，未有患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘斷裂、退釘情況及后晚期塌陷和股骨頭壞死跡象。

3.4 帶血供髂骨瓣植骨術(shù)的應(yīng)用 據(jù)相關(guān)文獻指出，股骨頸骨折的不愈合和股骨頭壞死率仍舊很高［9］。針對GardenⅣ型骨折而言，在臨床上大都在行內(nèi)固定的同時兼實施帶血供髂骨瓣植骨，采用植骨的方法有很多，但各有利弊。游離腓骨移植需要高超的顯微外科技術(shù)，同時組織受損較大，行手術(shù)時間也過長，并有可能損傷腓總神經(jīng)和造成吻合后血栓形成。股方肌蒂骨瓣可以填補股骨頸骨折造成后下方骨皮質(zhì)粉碎及缺損時股骨頸的皮質(zhì)缺損，有益于增強內(nèi)固定穩(wěn)定性與抵抗外旋應(yīng)力。闊筋膜張肌、縫匠肌雙肌蒂髂骨瓣比與單肌蒂髂骨瓣相比其血供更豐富，且不需解剖、游離和吻合血管，抗折性好有利于加強內(nèi)固定，更具有手術(shù)體位方便、時間短、組織損傷小及術(shù)后康復(fù)快的特點，對于股骨頸前上方骨質(zhì)破損的患者非常有益。行帶旋髂深血管的髂骨瓣移植術(shù)后血管栓塞發(fā)生的可能性較小，血管蒂相應(yīng)較長，轉(zhuǎn)位后發(fā)生緊張或扭轉(zhuǎn)情況不大，穿支較多，血供性良好。

本組31例GardenⅣ型患者均根據(jù)骨折部位鄰近采用髂骨瓣植骨，術(shù)后愈合率達92.7%。在臨床中，筆者最傾向于行闊筋膜張肌、縫匠肌雙肌蒂髂骨瓣植骨，因其不用吻合血管且血供豐富、創(chuàng)傷較小、效果更佳?？傊?，術(shù)前要盡可能準確的判定骨折類型及其破損部位，為患者選擇最合適的髂骨瓣移植方法。行骨瓣移植術(shù)應(yīng)努力遵循“易操作;損傷小;血供豐富;原有解剖功能不受移植組織影響”的原則為益。

3.5 術(shù)后康復(fù)及策略 預(yù)防股骨頭缺血性壞死及影響股骨頸骨折中遠期療效的關(guān)鍵因素是“早運動，晚負重”。經(jīng)體外生物力學(xué)實驗測得股骨頸骨折內(nèi)固定承受的應(yīng)力為25%，骨折本身承受的應(yīng)力是75%［10］，血腫機化、形成原始骨痂、骨痂塑形三個階段是骨折愈合的過程，此過程中毛細血管與骨小梁生長相對活躍，需要大概8到12周的時間才能完成，此階段如果發(fā)生過早負重極易造成新生骨小梁發(fā)生骨折，新生血管組織長入壞死區(qū)時受阻，血供重建遭到破壞，致使股骨頭程壞死狀態(tài)，即便是恰到好處的完成內(nèi)物固定，骨折斷端達到了解剖復(fù)位，過早負重也會增加股骨頭的缺血性壞死率并易造成內(nèi)固失敗。目前就股骨頸骨折術(shù)后非負重時長問題國內(nèi)外意見并未統(tǒng)一。

通過對本組患者的詳細追訪，據(jù)統(tǒng)計患者術(shù)后臥床時間平均為4個月。GardenⅡ、Ⅲ型骨折患者比GardenⅣ型患者臥床時間要短，GardenⅡ、Ⅲ型平均2.5個月，GafdenⅣ型平均4.5個月。本組90.5%的患者在5～12月的時間內(nèi)達到了骨性愈合，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況良好。術(shù)后防止患者骨折不愈合及股骨頭壞死的重要因素還包括不側(cè)身、盤腿及過早負重。術(shù)后即可督促鼓動患者行健肢運動及四頭肌功能鍛煉，并逐漸增強髖關(guān)節(jié)活動，定期追訪，可行扶拐逐步負重是X線片上顯示骨折線難辨消失、骨痂生長佳、骨折愈合后。骨折愈合滿1年后方可行完全負重。此外患者要特別注意手術(shù)前后要戒煙戒酒，吸煙會引起微小血管的栓塞或痙攣，飲酒會引發(fā)酒精性股骨頭壞死，GardenⅣ型骨瓣植骨患者更要引以為戒。

總之，影響青壯年股骨頸骨折術(shù)后療效的因素有多種，以上敘述僅屬個人經(jīng)驗見解以供與各位同仁借鑒交流，致力于探討出青壯年股骨頸骨折最佳手術(shù)治療方式，為患者爭取最大的康復(fù)權(quán)益。由于本次對本組患者追訪時長有限，而術(shù)后發(fā)生遠期股骨頭壞死的可能性仍不可否決，還有待于進一步對后期治療效果進行隨訪追察。

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Surgical methods of femoral neck fracture and research

ZHAO Zhen-ying．Department of Traumatic Fracture，The People’s Hospital of Zhuhai City，Zhuhai 519000，China

ObjectiveTo study the best surgical treatment of femoral neck fracture and clinical efficacy．Methods The type of hospital in 2005 from January to December 2010，80 cases of femoral neck fracture patients were followed up，choose the type of fracture，operative time，fracture reduction and quality of the implants after bed time effective evaluation and hip joint function recovery.Results80 patients have

an average of 30 months of follow-up.73 cases(91.25%)patients after injury，2 ～4 d expert surgical treatment，the Garden II，patients with type III fractures were closed reset titanium narrow heart nail fixation，Garden typeⅣ and pathology，old fractures underwent open reduction and titanium cannulated screw fixation and bone grafting of the iliac bone.Reset intraoperative evaluation of an average of 4.95 points，average of 4 months after bed time.Hip function according to the Harris scores:excellent in 39 cases，good in 30 cases，may 9 cases and poor in 2 cases，good rate of 86.25%.Garden II，III fracture of the excellent rate of fracture than typeⅣ good rate，but the difference was not statistically significant(χ2=1.35，P=0.25).ConclusionThe key factors of femoral neck fracture surgery is early surgery，anatomic reduction，gold titanium alloy cannulated screw firmly fixed and Garden IV fractures of the iliac bone grafting，reasonable postoperative as early as activities，and late weight-bearing is effective reduce postoperative avascular necrosis of the guarantee.Tailored to develop the most scientific and rational treatment options and postoperative rehabilitation strategy based on the patients with femoral neck fracture damage process is an important prerequisite to improve the femoral neck fracture efficacy．

Young adults;Femoral neck fracture;Surgical methods;Explore and research

519000廣東省珠海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

1.4 追訪方式 按患例標準要求，從我院病患檔案室選取符合要求的患者基本資料，利用醫(yī)生工作站及醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)JW-PACS收錄患例的入院、病程、手術(shù)記錄和手術(shù)前后的X線片。制定追訪措施:患者來院進行復(fù)查;給患者郵寄追訪表，填后寄回;進行電話回訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理分析，采用χ2檢驗GardenⅡ、Ⅲ型與Ⅳ型骨折的術(shù)后優(yōu)良率比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。