上市后醫(yī)療器械產(chǎn)品再評價研究

北京市藥品監(jiān)督管理局（0005）王昕 任達志北京市藥品不良反應監(jiān)測中心（0004）馬寧

提要：目的 更好地開展醫(yī)療器械產(chǎn)品上市后再評價工作，使上市前審評與上市后不良事件監(jiān)測工作有機結(jié)合，確保醫(yī)療器械使用安全有效。方法 將日常工作中掌握的資料與相關文獻相結(jié)合進行綜合分析。結(jié)果與結(jié)論 目前的醫(yī)療器械產(chǎn)品上市后再評價環(huán)節(jié)仍然存在一些問題，有待進一步規(guī)范化、科學化。

任何醫(yī)療器械都不是零風險和絕對安全的。醫(yī)療器械被批準上市，只是經(jīng)過上市前研究和評價認為其已知風險和已知效益相比是一個風險可以接受的產(chǎn)品。上市后醫(yī)療器械的再評價是確保公眾用械安全的重要工作，也是醫(yī)療器械安全監(jiān)管工作的重要組成。2008年12月，國家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法(試行)》（國食藥監(jiān)械[2008]766號），將醫(yī)療器械再評價工作納入法規(guī)要求，明確提出了醫(yī)療器械的再評價。醫(yī)療器械再評價是一個全新的研究領域，是指對獲準上市的醫(yī)療器械的安全性、有效性進行重新評價，并實施相應措施的過程。再評價的實施方式分為兩種，第一種是生產(chǎn)企業(yè)針對自身產(chǎn)品實施的再評價工作，第二種是藥品監(jiān)督管理部門組織開展的醫(yī)療器械再評價工作。

醫(yī)用控溫毯作為省級藥品監(jiān)督管理部門負責審批和監(jiān)管的第二類醫(yī)療器械產(chǎn)品，北京市藥監(jiān)局2008年曾收到其引發(fā)人體嚴重傷害的不良事件。同時通過對醫(yī)療機構的調(diào)查和文獻檢索發(fā)現(xiàn)，該類產(chǎn)品在臨床使用中也存在一定風險，醫(yī)用控溫毯因此成為首個開展上市后再評價工作的醫(yī)療器械品種，也成為北京市探索上市后醫(yī)療器械再評價工作模式、完善醫(yī)療器械安全性監(jiān)管體系的開端。開展醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品再評價要達到的工作目標是：①掌握醫(yī)用控溫毯的安全性與有效性；②發(fā)現(xiàn)設計、生產(chǎn)、使用環(huán)節(jié)的風險因素，提出改進意見，并采取相應的改進措施；③探索上市后醫(yī)療器械再評價的有效工作模式與方法。

1 醫(yī)用控溫毯概述

對患者體溫調(diào)節(jié)的傳統(tǒng)措施包括冰袋、溫水擦浴、乙醇擦浴等,但這些措施不能使低溫狀態(tài)處于恒定，降溫效果不佳[1]。隨著心血管外科技術的發(fā)展，體外循環(huán)式血流變溫箱被應用于臨床，并根據(jù)類似原理研發(fā)出醫(yī)用控溫毯。早期，該產(chǎn)品主要用于給高熱患者降低體溫，稱為降溫毯或冰毯。近年來，相關新產(chǎn)品在原有單一降溫基礎上，增加了升溫功能，即醫(yī)用控溫毯。

醫(yī)用控溫毯是一類通過水循環(huán)變溫系統(tǒng)及相關裝置實現(xiàn)循環(huán)水與病人發(fā)生熱量交換，從而調(diào)節(jié)患者體溫的醫(yī)療器械產(chǎn)品。一般由制熱(冷)系統(tǒng)組件、控制系統(tǒng)組件、水循環(huán)系統(tǒng)組件和殼體組件構成。醫(yī)用控溫毯廣泛應用于神經(jīng)外科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科等臨床科室。它可以作為患者物理控溫的首選醫(yī)療器械，也可以用于對術后低體溫患者實施保護治療。

2 醫(yī)用控溫毯再評價研究

醫(yī)用控溫毯再評價研究包括7個環(huán)節(jié)：文獻檢索；全國醫(yī)用控溫毯不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)分析；醫(yī)療機構醫(yī)用控溫毯使用情況及不良事件發(fā)生情況調(diào)查；北京市生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品和質(zhì)量體系的自查與檢查；醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品再評價分析；醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品檢測；對缺陷產(chǎn)品的改進與驗證。

2.1 文獻檢索 通過對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）等進行文獻檢索，匯總醫(yī)用控溫毯機器故障、使用不良事件的相關文獻，歸納如下。

2.1.1 控溫毯機器故障：控溫毯漏電，默認工作狀態(tài)下不降溫，溫度傳感器報警，右側(cè)冰毯工作正常、用左側(cè)冰毯治療時出現(xiàn)缺水報警，發(fā)生水循環(huán)報警而不能消除。

2.1.2 使用控溫毯時患者出現(xiàn)的不良事件：凍瘡、褥瘡、寒戰(zhàn)、心率加快、抽搐、燙傷、患者帶電。

2.2 全國醫(yī)用控溫毯不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)分析 通過既往國家藥品不良反應監(jiān)測中心收到的11例醫(yī)用控溫毯相關《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》數(shù)據(jù)顯示，不良事件主要表現(xiàn)為：

2.2.1 以器械故障損壞為主要表現(xiàn)：控溫毯漏液（包括毯面漏水）3例，機器報警1例，全身靜電反應1例，控溫毯內(nèi)無水1例，控溫毯不制冷1例。

2.2.2 以患者出現(xiàn)臨床癥狀為主要表現(xiàn)：燙傷2例，降溫效果不好2例。

2.3 醫(yī)療機構醫(yī)用控溫毯使用情況及不良事件發(fā)生情況調(diào)查 設計《醫(yī)療機構在用醫(yī)用控（降）溫毯使用情況調(diào)查表》，在北京市二級以上醫(yī)療機構中隨機選取20家使用醫(yī)用控溫毯的機構發(fā)放，建立醫(yī)療機構在用醫(yī)用控溫毯數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用控溫毯使用環(huán)節(jié)的問題。

2.3.1 使用情況 通過對發(fā)放調(diào)查表的15家三級醫(yī)院和5家二級醫(yī)院了解，這20家醫(yī)療機構中在用控溫毯共195臺，涉及國產(chǎn)產(chǎn)品85臺（其中北京產(chǎn)品58臺）。195臺醫(yī)用控溫毯中，2000年之前購入的有2臺，2000年～2005年之間購入的有94臺，2006年～2010年之間購入的有99臺，有49%的醫(yī)療機構中在用醫(yī)用控溫毯使用年限超過了6年。

2.3.2 不良事件發(fā)生情況 調(diào)查顯示，與醫(yī)用控溫毯相關的可疑不良事件主要表現(xiàn)為：器械故障損壞與患者出現(xiàn)臨床不適癥狀兩個方面。

2.3.2.1 以器械故障損壞為主要表現(xiàn)：醫(yī)用控溫毯漏液（包括毯面、管路漏水），機器報警，全身靜電反應，醫(yī)用控溫毯內(nèi)無水，不會操作或造成誤操作，不開機，無法正常使用，機械破損，控溫傳感器失靈，升降溫達不到設定范圍，無法正常使用。

2.3.2.2 以患者出現(xiàn)臨床癥狀為主要表現(xiàn)：燙傷，降溫效果不好，降溫毯造成患者皮膚壓痕。

2.3.2.3 日常維護情況 對醫(yī)用控溫毯進行定期檢修與維護的醫(yī)療機構有14家，其中每月至少檢修和維護一次的有6家，每月到半年檢修和維護一次的有5家，每半年到一年維護一次的有3家，另外6家醫(yī)療機構是發(fā)現(xiàn)問題時對醫(yī)用控溫毯進行檢修。

2.4 生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品和質(zhì)量體系自查與調(diào)查設計《醫(yī)用控（降）溫毯醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)自查表》，向北京市5家已獲醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品注冊證的生產(chǎn)企業(yè)發(fā)放，要求企業(yè)進行自查。被調(diào)查的5家醫(yī)用控溫毯企業(yè)均已建立質(zhì)量體系，并通過質(zhì)量體系考核或體系認證；建立了醫(yī)用控溫毯數(shù)據(jù)分析相關程序、投訴處理程序等文件，并建立了醫(yī)療器械不良事件報告制度。

2.5 醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品再評價分析 為了對控溫毯產(chǎn)品的再評價分析更加科學、客觀，再評價小組召開了北京市控溫毯再評價專家會，邀請臨床使用專家、工程專家及醫(yī)用控溫毯生產(chǎn)企業(yè)代表參加。綜合前期開展的文獻檢索，使用和生產(chǎn)單位的調(diào)查，評價分析醫(yī)用控溫毯可能發(fā)生的事件和采取的控制措施可分為兩個方面：

2.5.1 與設備有關的不良事件及控制措施

2.5.1.1 醫(yī)用控溫毯漏電 分析原因：可能是設備內(nèi)部接地不良，文獻中提到的醫(yī)用控溫毯漏電原因最終查明是醫(yī)用控溫毯電源插頭地線與墻壁插座地線接觸不良[2]。調(diào)查顯示，目前生產(chǎn)企業(yè)所采取的措施多存在一定缺陷，不能完全避免漏電的發(fā)生，如可觸及金屬部分、外殼、應用部分、信號輸入/輸出部分等與帶電部分隔離/保護不夠，設備插頭剩余電壓過高，水路和電路隔離/保護不夠，電氣元器件的選購不當?shù)纫蛩囟伎赡軐κ褂谜呋蚧颊咴斐呻姄粑：ΑＫ越ㄗh全面考慮以上各因素，并使之符合相應標準要求。

2.5.1.2 出現(xiàn)缺水或過度儲水 分析原因：①水位指示開關損壞。②水位指示開關傳輸?shù)紺PU線路出現(xiàn)斷路[3]?？刂拼胧横t(yī)用控溫毯產(chǎn)品應設置缺水報警裝置，并達到報警時停機；此外，醫(yī)用控溫毯水箱水滿時要設置溢水口使水順利溢出。同時，為避免器件損害或是因電路原因引起的缺水時無報警，應設置可以直接目測水位的裝置。

2.5.1.3 水循環(huán)故障 分析原因：①電機損壞。②水路有異物阻塞或不暢。③水泵損壞[4][5]?？刂拼胧河盟划敚甘窃斐伤h(huán)故障的主要原因之一，從廠家已有控制措施來看，只有極少的生產(chǎn)企業(yè)在說明書中標注對水質(zhì)的要求。生產(chǎn)企業(yè)應在產(chǎn)品說明書中增加對用水的要求，并提示保持管路暢通及毯面平整等使用要求。

2.5.1.4 升（降）溫達不到設定范圍 分析原因：①開機時，設定開啟溫度高于患者體溫，未達到開啟醫(yī)用控溫毯溫度。②制冷機不工作。③控溫傳感器失靈。④電磁干擾。⑤電路故障。⑥軟件設計缺陷。⑦管路堵塞。⑧設備老化。⑨換熱器臟堵，換熱效果不好?？刂拼胧簽榱嗽谑褂脮r確保體溫傳感器正常，需要生產(chǎn)廠商在說明書中提示用戶每次使用前對體溫傳感器進行校正，并寫明校正方法。在醫(yī)用控溫毯設備未通過電磁兼容檢測之前，應避免和高頻設備同時使用。并應定期為醫(yī)用控溫毯進行除塵清洗，水箱除銹，保持管路暢通。

2.5.1.5 醫(yī)用控溫毯毯面損壞 分析原因：①連接處膠墊老化。②使用或存放時硬物損傷。③操作時被硬物扎傷。控制措施：醫(yī)用控溫毯毯面由于自身材質(zhì)的限制，對所負載重量，被硬物磨損程度等都有一定的限制，生產(chǎn)廠商在說明書中應明確醫(yī)用控溫毯毯面的材質(zhì)和存儲時的養(yǎng)護方法，以及毯面所能承受的壓力。

2.5.1.6 醫(yī)用控溫毯管路漏液 分析原因：①管路損傷。②水箱受損。③管路老化。④管路未接好?？刂拼胧阂鞔_水箱的密封性、毯面承重等設計要求，水箱/管路/毯面材料的選擇要求以及水路連接處密封膠墊的更換周期。

2.5.1.7 報警失靈 分析原因：①元器件損壞造成軟件控制報警失效。②繼電器控制故障造成報警不停機。③報警電路故障造成故障停機不報警。④電磁干擾影響報警裝置。⑤水質(zhì)影響?？刂拼胧簯紤]元器件、傳感器的抗干擾能力，報警電路與控制電路要隔離開，同時還應考慮用水水質(zhì)的要求。在醫(yī)用控溫毯設備未通過電磁兼容檢測之前，應避免和高頻設備同時使用。

2.5.2 與操作、使用患者情況和使用環(huán)境有關的不良事件及控制措施

2.5.2.1 凍傷 分析原因：由于醫(yī)用控溫毯多使用在重癥患者身上，毯面最低溫度可以到達3攝氏度，病人因血液循環(huán)緩慢，因而極易發(fā)生凍傷。控制措施：在使用時應適當調(diào)整好醫(yī)用控溫毯溫度，對患者加強護理。

2.5.2.2 燙傷 分析原因：在操作過程中，由于電磁干擾造成醫(yī)用控溫毯失控?？刂拼胧涸诋a(chǎn)品標準里加入電磁兼容指標。在使用醫(yī)用控溫毯前做好設備的常規(guī)檢查，使用時密切關注儀器并查看患者使用狀態(tài)，若有異常應及時停止設備。

2.5.2.3 壓痕 分析原因：①生產(chǎn)廠家提供的毯面材質(zhì)過硬，②病人體重過重?？刂拼胧荷a(chǎn)廠家應選取適于人體長期接觸的材質(zhì)用于毯面制作，同時在說明書中應注明醫(yī)用控溫毯毯面所能承受的負重。

2.6 醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品檢測 針對醫(yī)用控溫毯不良事件原因分析，我們認為醫(yī)用控溫毯電磁兼容問題是對該產(chǎn)品再評價分析后發(fā)現(xiàn)的主要問題。電磁兼容缺陷可能引發(fā)多種不良事件，包括“在規(guī)定時間內(nèi)達不到或超過設定溫度”、“產(chǎn)生運行故障、水泵功能障礙”、“引發(fā)錯誤報警”、“溫度顯示錯誤”、“造成病人燙傷或凍傷”等，為更好地了解北京廠家生產(chǎn)的醫(yī)用控溫毯電磁兼容能力，避免不良事件再次發(fā)生，對北京市4臺未進行過電磁兼容檢測的產(chǎn)品，依據(jù)YY0505--2005《醫(yī)用電氣設備 第1-2部分：安全通用要求并列標準：電磁兼容要求和試驗》標準進行了電磁兼容摸底測試。

在測試的4臺醫(yī)用控溫毯中，僅有一臺全部符合標準的要求。測試項目及測試結(jié)果見附表。

2.7 缺陷產(chǎn)品的改進與驗證 有3臺產(chǎn)品經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)有電磁兼容性缺陷，存在比較嚴重的使用風險，針對檢測的不符合項，我們對產(chǎn)品進行了分析、改進，并補充進行了性能和安全性的測試，最終使其完全符合相關標準要求，提高了該類產(chǎn)品的穩(wěn)定性和安全性，降低了使用者的風險。

3 醫(yī)用控溫毯再評價意見

經(jīng)過對醫(yī)用控溫毯的再評價分析和對產(chǎn)品的檢測及改進，我們可以得出以下意見：

3.1 醫(yī)用控溫毯有效性評價 文獻檢索及臨床調(diào)查顯示使用醫(yī)用控溫毯的所有患者均能實現(xiàn)體溫控制，大多能夠達到恢復正常體溫的效果，所以醫(yī)用控溫毯產(chǎn)品用于物理控制患者體溫的這個功能是有效的。

3.2 醫(yī)用控溫毯安全性評價 從目前數(shù)據(jù)來看，已上市產(chǎn)品未監(jiān)測到危害使用者生命安全的事件，是相對安全的；但也發(fā)生過若干不良事件，提示醫(yī)用控溫毯在技術標準和使用說明上還有一些待改進地方，現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

3.2.1 技術標準改進

3.2.1.1 加入電磁兼容性標準 我國在2005年已出臺電磁兼容性強制標準YY0505-2005，此標準在家用電器等領域已經(jīng)強制執(zhí)行，但目前沒有在醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)強制執(zhí)行。

在此次對醫(yī)用控溫毯電磁兼容檢驗中，不符合電磁兼容標準的醫(yī)用控溫毯樣機出現(xiàn)的最核心的問題也在于體溫或者水溫傳感器在檢測中出現(xiàn)故障，與文獻記載及使用環(huán)節(jié)的不良事件非常吻合，在檢驗過程中很多報告過的不良事件都實現(xiàn)了重現(xiàn)。

3.2.1.2 應加入的其他技術要求 為避免醫(yī)用控溫毯發(fā)生“缺水或過度儲水”，標準中應加入“缺水時報警；報警時停機；水滿溢出”,“可以直接目測水位的要求”等內(nèi)容；同時“物理超溫報警保護”、“傳感器開路報警并自動停機”、“制冷功率”、“冷凝器報警”也應加入技術參數(shù)中。

3.2.2 醫(yī)用控溫毯說明書應補充完善的內(nèi)容 為避免“水循環(huán)故障”、“升（降）溫達不到設定范圍”、“醫(yī)用控溫毯毯面損壞”等事件的再次發(fā)生，醫(yī)用控溫毯生產(chǎn)企業(yè)說明書里應包括“提示醫(yī)用控溫毯使用者每次使用前自校正體溫傳感器，并詳細說明校正方法；提示使用前檢查醫(yī)用控溫毯管路順暢；提示使用醫(yī)用控溫毯時需保持毯面平鋪；注明對醫(yī)用控溫毯所用水水質(zhì)的要求；注明醫(yī)用控溫毯毯面形狀、使用材料和可承受壓力；標明醫(yī)用控溫毯的使用年限”等內(nèi)容；對于未通過電磁兼容檢測的產(chǎn)品，應在說明書中注明“在非電磁干擾環(huán)境下使用”的字樣。

附表 醫(yī)用控溫毯測試項目及測試結(jié)果匯總表

4 監(jiān)管政策建議

4.1 完善產(chǎn)品標準和審評技術規(guī)范 建議將再評價意見量化為具體指標和審評技術規(guī)范，并在產(chǎn)品標準、說明書中加入相應的指標和要求，以便進一步提升產(chǎn)品性能和質(zhì)量。

4.2 加強電磁兼容研究，進行強制性電磁兼容檢測 隨著無線電技術的發(fā)展和無線裝置(如移動電話)的增多,醫(yī)療器械所處的工作環(huán)境更加復雜。為確保醫(yī)療器械的抗干擾能力，必須進行強制性電磁兼容檢測，目前國外的同類醫(yī)療器械產(chǎn)品也多已要求執(zhí)行電磁兼容性標準。

醫(yī)用控溫毯再評價研究工作是對上市后醫(yī)療器械監(jiān)管的一項有利舉措，既是深入貫徹落實《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》和《北京市〈醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）〉實施細則》的具體措施，也是探索建立再評價工作模式，實現(xiàn)再評價工作規(guī)范化、科學化、合理化的具體落實。

再評價研究工作切實幫助北京市醫(yī)用控溫毯生產(chǎn)企業(yè)完善和改進了自身產(chǎn)品,使北京產(chǎn)品在全國同類產(chǎn)品中更具有市場競爭力。同時，也為提高醫(yī)療器械產(chǎn)品安全性，降低醫(yī)療器械的使用風險提供了保障。