270例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血積血部位與動脈瘤部位相關(guān)性分析

張 萍 潘鄧記 田代實(shí) 李 倩 梅翠紅 陳黛琪 駱 翔

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥之一，約占所有腦卒中的5%［1］。顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH，即動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常見的病因類型，其病死率高達(dá)45%，存活者亦有很高的致殘率［2，3］。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療對預(yù)防動脈瘤再破裂及降低SAH的病死率、致殘率均有重要意義。對aSAH患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行選擇性全腦血管造影，以明確動脈瘤的解剖部位及特點(diǎn)，為開顱或／和介入手術(shù)提供可靠信息［4］。數(shù)字減影血管造影（digital subtrac-tion angiography，DSA）是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而由于其花費(fèi)較高，且存在對比劑過敏、對比劑腎病、動脈瘤再破裂、血管痙攣等可能的并發(fā)癥，因此盡量減少不必要的操作環(huán)節(jié)、縮短患者受檢時(shí)間，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者的預(yù)后有重要意義。本研究擬分析aSAH積血部位與動脈瘤部位之間的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤的部位，以利于DSA血管檢查順序的選擇及治療方法的預(yù)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2011年4月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，經(jīng)頭顱CT、DSA檢查確診為aSAH的患者共270例，其中男111例，女159例，發(fā)病年齡22～76歲，平均年齡（51.6±9.0）歲。

1.2 CT檢查

270例行頭顱CT檢查均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中前縱裂積血129例，鞍上池積血181例，外側(cè)裂積血104例，腦室積血21例，額葉積血5例，顳葉積血7例，小腦半球積血1例。

1.3 DSA檢查

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈置管行選擇性全腦血管造影，包括雙側(cè)頸動脈（包括頸內(nèi)、頸外動脈）系統(tǒng)及椎－基底動脈系統(tǒng)，充分顯示動脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期及靜脈竇期的血管影像，部分行3D血管成像（3D-DSA）。270例均行全腦DSA檢查顯示前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）動脈瘤86例，大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）動脈瘤19例，脈 絡(luò) 膜 前 動 脈 （anterior choroidal artery，AChA）動脈瘤40例，后交通動脈（posterior communicating artery，PCoA）動脈瘤82例，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤32例，后循環(huán)動脈瘤11例。其中顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤39例。

1.4 動脈瘤部位與積血部位的對應(yīng)關(guān)系

ACoA動脈瘤組86例均有前縱裂積血，鞍上池積血36例，外側(cè)裂積血26例，額葉積血5例（其中4例破入側(cè)腦室前角）；ACA動脈瘤組19例亦均有前縱裂積血，鞍上池積血8例，外側(cè)裂積血3例；AChA動脈瘤組40例均顯示鞍上池積血，外側(cè)裂積血22例，前縱裂積血15例，部分積血不對稱，病變同側(cè)鞍上池、外側(cè)裂積血多于對側(cè)；PCoA動脈瘤組82例，72例顯示鞍上池積血，外側(cè)裂積血27例，前縱裂積血7例，腦室系統(tǒng)積血9例，病變同側(cè)積血多于對側(cè)；MCA動脈瘤組32例，26例表現(xiàn)為外側(cè)裂積血，病變同側(cè)積血多于對側(cè)，鞍上池積血14例，前縱裂積血2例，7例出現(xiàn)同側(cè)顳葉積血；后循環(huán)組11例，均見鞍上池積血，第三、第四腦室積血7例，側(cè)腦室后角積血1例，小腦半球積血1例（表1、圖1、2）。

2 討 論

圖1 各動脈瘤組SAH積血部位比較

表1 各動脈瘤組SAH積血部位比較（例，%）

圖2 不同部位動脈瘤性SAH積血部位 A為A1示前縱裂積血；A2示前交通動脈瘤（箭頭所示）；A3示前交通動脈瘤3D成像（箭頭所示）；B為B1示前縱裂積血；B2示右側(cè)大腦前動脈瘤（箭頭所示）；B3示右側(cè)大腦前動脈瘤3D成像（箭頭所示）；C為C1示鞍上池、外側(cè)裂積血；C2示左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈瘤（箭頭所示）；C3示左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈瘤3D成像（箭頭所示）；D為D1示鞍上池積血；D2示左側(cè)后交通動脈瘤（箭頭所示）；D3示左側(cè)后交通動脈瘤3D成像（箭頭所示）；E為E1示左側(cè)外側(cè)裂及顳葉積血；E2示左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤（箭頭所示）；E3示左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤3D成像（箭頭所示）；F為F1示鞍上池積血；F2示基底動脈遠(yuǎn)端動脈瘤（箭頭所示）；F3示基底動脈遠(yuǎn)端動脈瘤3D成像（箭頭所示）

顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性SAH最常見的病因，約占所有自發(fā)性SAH的75%～80%［5］，是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥之一，有較高的病死率和致殘率。因此，對于SAH患者應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行選擇性全腦血管造影以明確病因。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，應(yīng)及時(shí)、積極行開顱手術(shù)或／和介入手術(shù)治療。目前技術(shù)要求較高的DSA仍為顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。優(yōu)質(zhì)器材的出現(xiàn)、操作技術(shù)的日益熟練和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展等因素都使DSA的并發(fā)癥大為減少。然而作為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，并發(fā)癥仍然難以完全避免。有報(bào)道顯示DSA的致殘率為0.3%～5.7%，病死率接近1%［6］。其中大部分并發(fā)癥與導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間過長、反復(fù)多次血管內(nèi)操作、造影劑用量過大等因素有關(guān)［7］。因此，盡量減少不必要的操作環(huán)節(jié)、縮短患者受檢時(shí)間，對于減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的預(yù)后及節(jié)約造影所需費(fèi)用均有重要意義。通過研究aSAH積血部位與動脈瘤部位之間的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤最可能的部位，以制定合理的DSA血管檢查順序，優(yōu)先進(jìn)行相應(yīng)血管的DSA檢查，盡快發(fā)現(xiàn)動脈瘤，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟之一。尤其適用于Hunt-Hess分級高、難以耐受長時(shí)間受檢或不能完全配合檢查的危重SAH患者。

本研究顯示，前交通動脈及大腦前動脈瘤頭顱CT均顯示前縱裂積血；脈絡(luò)膜前動脈及后交通動脈瘤多在CT上顯示廣泛鞍上池積血，且病變同側(cè)積血多于對側(cè)；大腦中動脈瘤多顯示為病變同側(cè)外側(cè)裂積血；后循環(huán)動脈瘤破裂，頭顱CT多見鞍上池及腦室系統(tǒng)積血；出血量較大時(shí)，積血部位更廣泛，特異性相對較小，但仍具備上述特征。

針對已明確動脈瘤診斷的SAH患者，現(xiàn)多認(rèn)為應(yīng)對破裂動脈瘤進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)［4］。手術(shù)方式主要包括顯微外科開顱動脈瘤夾閉術(shù)和介入治療，后者主要為彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療。開顱夾閉是治療顱內(nèi)動脈瘤的傳統(tǒng)方法；隨著經(jīng)驗(yàn)積累和材料學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞也逐漸成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段，孰優(yōu)孰劣并無定論。根據(jù)動脈瘤的血管解剖，不同部位的動脈瘤對于手術(shù)方式具有一定的選擇性。例如，對大腦中動脈瘤的栓塞較為困難，而該部位的動脈瘤較其他部位更適合開顱手術(shù)治療［8～10］；后循環(huán)動脈瘤的開顱手術(shù)治療較為困難，而栓塞治療的效果會更好［11，12］；海綿竇段及頸內(nèi)動脈瘤的開顱手術(shù)治療也很困難，栓塞治療相對容易［13］。理論上，血管內(nèi)治療在行血管造影時(shí)即可實(shí)施。在實(shí)際操作中治療方法的選擇需在造影后由外科醫(yī)師和介入醫(yī)師共同決定。如果患者病情允許，血管造影后應(yīng)即刻對動脈瘤進(jìn)行血管內(nèi)治療［4］，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤部位、類型，可作為手術(shù)方式選擇的重要參考，能盡量縮短治療時(shí)間，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

本研究提示，aSAH的積血部位與動脈瘤部位存在一定的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)頭顱CT所示積血部位可初步判斷動脈瘤最可能的部位，對DSA時(shí)血管檢查順序的選擇及治療方法的預(yù)估有重要價(jià)值。

1 King JT Jr.Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Neuroimaging Clin N Am，1997，7（4）：659-668.

2 van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management.Brain，2001，124（2）：249-278.

3 Hop JW，Rinkel GJ，Algra A，et al.Changes in functional outcome and quality of life in patients and caregivers after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg，2001，95（6）：957-963.

4 Bederson JB，Connolly ES Jr，Batjer HH，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council，American Heart Association.Stroke，2009，40（3）：994-1025.

5 宋冬雷，徐 斌，顧宇翔，等.動脈瘤破裂急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的救治.中華腦血管病論壇，2007，5（3）：185-188.

6 Connors JJ 3rd，Sacks D，F(xiàn)urlan AJ，et al.Training，competency，and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography，carotid stenting，and cerebrovascular intervention：a joint statement from the American Academy of Neurology，A-merican Association of Neurological Surgeons，American Society of Interventional and Therapeutic Radiology，American Society of Neuroradiology，Congress of Neurological Surgeons，AANS／CNS Cerebrovascular Section，and Society of Interventional Radiology.Radiology，2005，234（1）：26-34.

7 葉 星，紀(jì)維綱.頭頸部疾病介入治療并發(fā)癥的預(yù)防及治療.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2000，24（1）：13-16.

8 Johnston SC.Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes.Stroke，2000，31（1）：111-117.

9 Regli L，Dehdashti AR，Uske A，et al.Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms：an update.Acta Neurochir Suppl，2002，82：41-46.

10 Regli L，Uske A，de Tribolet N.Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms：a consecutive series.J Neurosurg，1999，90（6）：1025-1030.

11 Johnston SC，Wilson CB，Halbach VV，et al.Endovascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms：comparison of risks.Ann Neurol，2000，48（1）：11-19.

12 廖旭興，馬廉亭，楊 銘，等.顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的診斷及治療（附41例報(bào)告）.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（9）：550-552.

13 Halbach VV，Higashida RT，Dowd CF，et al.Cavernous internal carotid artery aneurysms treated with electrolytically detachable coils.J Neuroophthalmol，1997，17（4）：231-239.