干燥綜合征脊髓病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

池 英 張 強(qiáng)

1 臨床資料

患者，女性，65歲，因“左側(cè)肢體無力2月，右側(cè)肢體無力4 d伴小便潴留”入院。于入院前無誘因緩慢出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，但可以行走，左手可持物。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”并給予相應(yīng)治療，肢體無力無緩解。2月后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，同時(shí)出現(xiàn)小便潴留。入院體格檢查：神志清楚，顱神經(jīng)檢查無異常，頸軟，右上肢肌力3級，肌張力低，肱二頭肌反射減弱，右下肢肌力2級，肌張力低，膝反射弱，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力高，肱二頭肌反射、膝反射活躍，雙側(cè)克氏征陰性。右側(cè)軀體痛覺減退。雙巴氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.23×109／L，紅細(xì)胞3.33×1012／L，血紅蛋白98 g／L，紅細(xì)胞壓積0.29，中性粒細(xì)胞百分比83.6%，淋巴細(xì)胞百分比12%，血沉119 mm／h，血球蛋白49.38 g／L，類風(fēng)濕因子（RF）陽性，ENA：nati-ssA，anti-ssB陽性，腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)8×106個／L，腦脊液蛋白質(zhì)0.61 g／L。眼部Schirmer試驗(yàn)陽性，角膜染色陽性。補(bǔ)體C3、C4正常，血清免疫固定電泳無寡克隆帶，CCP抗體陰性，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示粒系核左移，頭部 MRI示正常，脊髓 MRI示C2-C6脊髓節(jié)段腫脹，內(nèi)部可見條索狀長T1，長T2信號，部分呈線狀增強(qiáng)（圖1）。給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，后潑尼松口服維持，肢體無力癥狀緩解，尿潴留消失。復(fù)查頸髓 MRI，脊髓腫脹消失，異常信號減少（圖2）。以后患者出現(xiàn)嚴(yán)重痛性強(qiáng)直痙攣發(fā)作，累計(jì)四肢以及軀干肌，肢體活動可誘發(fā)，以至臥床不能活動，給予卡馬西平治療后緩解，后出現(xiàn)皮疹，給予加巴噴丁后痛性痙攣緩解，但肢體力量未再恢復(fù)，患者出院。

2 討 論

圖1 入院脊髓MRI提示頸髓腫脹，內(nèi)部可見長T1，長T2信號，部分病灶呈線樣強(qiáng)化

干燥綜合征是一類自身免疫性疾病，表現(xiàn)為干眼癥和干口癥，病理特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞浸潤并破壞淚腺、唾液腺，但是有1／3患者存在腺體外全身受累表現(xiàn)，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)病率為1%～20%，SS并發(fā)脊髓病變發(fā)病率為1%，Delalande通過回顧分析82例有神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)的SS患者，其中29例病變涉及脊髓。臨床表現(xiàn)：干燥綜合征脊髓病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為急性橫斷性脊髓炎、上升性脊髓炎、脊髓半切綜合征，神經(jīng)源性膀胱，也可相繼出現(xiàn)肢體活動障礙，共濟(jì)失調(diào)，軀體感覺障礙，某些病例最終進(jìn)展為視神經(jīng)脊髓炎。在一項(xiàng)為期5年涉及112例SS的回顧性分析中有8例患者出現(xiàn)脊髓病變，這8例患者均為女性，發(fā)病平均年齡為46.88歲，影像學(xué)檢查提示脊髓縱行病變，平均長度7.63個脊髓節(jié)段。腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白輕度升高（細(xì)胞數(shù)平均64.8個／mm3，蛋白平均91.5 mg／dL），其中1例患者高寡克隆帶陽性，與視神經(jīng)脊髓炎相比，SSM的發(fā)病年齡和腦脊液蛋白較高。

此外，此8例患者脊髓病均有復(fù)發(fā)，平均年復(fù)發(fā)率為1.11。Alhomoud等回顧了12例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SS病例，8例患者存在脊髓病變，6例脊髓MRI表現(xiàn)為多灶性T2高信號病灶，2例患者表現(xiàn)為頸髓長條狀T2高信號；同時(shí)這些患者病程均有復(fù)發(fā)－緩解表現(xiàn)。

圖2 經(jīng)過甲強(qiáng)龍治療后MRI提示頸髓腫脹消失，異常信號減少

SSM的發(fā)病機(jī)制不明確，可能為炎性局部缺血性血管病或者小血管炎，SS中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變只有少量報(bào)道，有血管炎以及類似多發(fā)性硬化類似的小靜脈周圍淋巴、單核細(xì)胞浸潤（血管袖樣改變），有報(bào)道提示抗SSA抗體與CNS損傷有關(guān)。此外，SS患者血清存在抗神經(jīng)元胞質(zhì)抗體與SS CNS病變可能有關(guān)，也有研究認(rèn)為SS患者血清維生素B12水平降低，可能是SS患者出現(xiàn)神經(jīng)精神改變的原因。

治療：SSM首選治療仍無共識，一般推薦皮質(zhì)激素沖擊治療，病情嚴(yán)重時(shí)可同時(shí)皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合使用，皮質(zhì)激素治療失敗或者神經(jīng)癥狀進(jìn)展時(shí)可給予免疫抑制劑沖擊治療，首選環(huán)磷酰胺，其次為苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、甲氨蝶呤，但是采用沖擊－貫續(xù)療法治療SS中樞神經(jīng)病變時(shí)可誘發(fā)惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病。在這例病例中患者后期出現(xiàn)了類似多發(fā)性硬化中出現(xiàn)的痛性強(qiáng)直痙攣表現(xiàn)，考慮為脊髓病變所致的刺激性癥狀，最初給予巴氯芬治療無效，給予卡馬西平，加巴噴丁癥狀緩解，提示為這兩種藥物的細(xì)胞膜穩(wěn)定作用抑制了痛性強(qiáng)直痙攣發(fā)作。

總之，SSM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，癥狀、影像學(xué)接近脊髓炎，但其反復(fù)發(fā)作的病程以及出現(xiàn)刺激癥狀，更類似于多發(fā)性硬化，故在脊髓炎如合并有干燥綜合征，則很可能復(fù)發(fā)，且長期預(yù)后不良。