羥乙基淀粉130/0.4聯(lián)合麻黃堿應用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產術的臨床觀察

史學兵，高 田，廖和國

腰硬聯(lián)合麻醉由于具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，起效快、用藥量少、阻滯完善，能大大縮短麻醉誘導時間，提供優(yōu)良的麻醉效果，并可用于術后止痛，越來越多的麻醉師把它列為剖宮產術的首選麻醉方法。但產婦低血壓的發(fā)生率高達45% ～85%[1]。對母嬰安全不利。因此，采取預防措施，減少或避免腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓對產婦來說十分重要。筆者觀察臨麻醉中單純輸液負荷并不能有效預防剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的發(fā)生，但在羥乙基淀粉氯化鈉注射液內加入小劑量麻黃堿靜滴，能很好的預防產婦惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇足月妊娠單胎產婦90例，年齡22～36歲，體重55～80 kg，身高150～168 cm。ASA I～II級。孕38～41周，無高血壓、糖尿病和心肺疾病等，肝腎功能正常，手術適應證包括頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、前置胎盤、產程停滯、疤痕子宮等。所有產婦均無椎管內麻醉禁忌癥。隨機分為3組，每組30例。A組:單純乳酸鈉林格氏液;B組:羥乙基淀粉氯化鈉注射液組;C組:羥乙基淀粉氯化鈉注射液聯(lián)合麻黃堿組。

1.2 麻醉方法 所有產婦術前留置導尿，術前30 min給予苯巴比妥鈉0.1g肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、脈博(HR)、心血圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，并開放上肢靜脈輸液，面罩吸氧。取左側臥位進行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺操作，穿刺點為L2～3椎間隙，采用駝人牌AS-E/S腰硬聯(lián)合穿刺包，穿刺成功后給予0.5%布比卡因重比重液1.6～2.4 ml，注藥時間20～30 s，注藥完畢通過硬膜外穿刺針向上置管3～4 cm后妥善固定，協(xié)助產婦平臥。手術床左側傾斜15～20度，針刺法調控麻醉平面在T4－6以下。所有麻醉操作均在10 min內完成，超出10 min者排除在外。3組均于腰麻前10 min開始輸液(輸液速度1 000 ml/h)。A組輸入乳酸鈉林格氏液;B組輸入羥乙基淀粉氯化鈉注射液;C組輸入羥乙基淀粉氯化鈉注射液，并于腰麻給予布比卡因的同時加入麻黃堿15 mg，3組輸完后均以乳酸鈉林格氏液繼續(xù)輸注。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前10 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)以及手術結束時(T4)產婦的BP、HR變化值。以SBP＜90 mm Hg或SBP的下降值 ＞基礎值的30%時視為低血壓，靜注麻黃堿5～10 mg糾正，必要時重復;出現(xiàn)心動過緩時靜注阿托品0.2～0.5 mg，必要時重復。觀察記錄各組的低血壓發(fā)生率及惡心嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以±s表示，組內比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

3組產婦年齡、體重以及腰麻藥注射后即刻至切開子宮時間、麻醉手術時間組間差異均無統(tǒng)計學意義。3組產婦麻醉前BP、HR比較差異無顯著性。A組SBP于麻醉后5～10 min時下降最為明顯，與麻醉前及C組比較差異均有顯著性(P＜0.01或0.05)。B組SBP下降的程度小于A組，2組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，與C組比較差異有顯著性(P＜0.01)，B組與A組的HR麻醉前后比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。C組有3例SBP升至140 mm Hg以上，經調整輸注速度后均下降正常。A組惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生率顯著高于C組(P＜0.01);B組惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生率少于A組，但組間比較無差異性顯著(P＞0.05)。C組無1例發(fā)生惡心嘔吐及低血壓，見表2。

表1 3組產婦SBP和HR變化(±s)

表1 3組產婦SBP和HR變化(±s)

注:與T0比較，＊＊P＜0.01;C 組與A，B兩組比較，△△P＜0.01，△P＜ 0.05。

組別 例數(shù) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 HR(bmp)T0 T1 T2 T3 T4 A 組 30 121.3 ±7.7 96.8 ±8.3＊＊ 97.2 ±8.1＊＊ 99.6 ±7.5＊＊ 115.7 ±7.8 82.2 ±6.6 75.6 ±8.7 75.8+8.2 76.6 ±7.7 75.8 ±8.1 B 組 30 122.7 ±8.2 98.7 ±8.6* 100.6 ±7.9* 104.3 ±7.4* 118.1 ±8.5 80.7 ±7.2 76.6 ±8.3 76.8 ±7.9 78.1 ±7.5 78.4 ±7.7 C 組 30 122.4 ±7.9 117.5 ±7.8△△119.3 ±8.0△△124.7 ±8.8△△ 118.6 ±7.4 81.6 ±7.3 82.3 ±7.7△ 83.8 ±8.3△ 85.6 ±7.8△78.5 ±8.2

表2 3組產婦惡心、嘔吐和低血壓發(fā)生情況例(n，%)

注:與 C組比較，＊＊P＜0.01。

3 討論

剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉引起產婦的血流動力學變化快而顯著，它的主要機制是由于腰麻后快速及較大范圍的交感神經阻滯，相應區(qū)域的靜脈和動脈擴張，導致外周阻力降低，同時靜脈擴張使大量血液存在靜脈系統(tǒng)，使回心血容量減少，隨之心排血量減少[2]。當心交感神經阻滯后，右房充盈不足，不僅增加血壓降低的程度，也可以使心率減慢。血壓嚴重下降又造成產婦腦缺血、缺氧，從而興奮嘔吐中樞，引起惡心嘔吐。另外血壓嚴重下降也可導致胎兒缺氧、酸中毒。因此，預防剖宮產術麻醉后低血壓，維持產婦血流動力學的穩(wěn)定十分重要。臨床上常在麻醉前后快速輸注液體以預防和糾正低血壓，新近的研究認為輸液負荷不能有效預防腰麻后低血壓的發(fā)生[3]。單純輸入等滲晶體液的擴容作用非常有限，輸注后約有75%的液體擴散到組織間隙，僅25%保留在血管內，不能有效擴充血容量[4-5]，這從A組血壓下降的程度以及低血壓的發(fā)生率最高得到證實。

羥乙基淀粉氯化鈉注射液130/0.4是較為理想的膠體液，能較長時間保留在血管內，從而有效地擴充血容量，但B組并未能顯示其防止低血壓的明顯效果，其血壓下降程度及低血壓的發(fā)生率雖低于A組，但組間比較差異無顯著性。證明單純輸液負荷不能有效改善由腰麻引起的外周血管總阻力及提高回心血量。

麻黃堿為非兒茶酚胺類腎上腺素受體激動劑，同時激動α和β受體，使神經末梢儲存的兒茶酚胺釋放，其正性肌力作用和正性頻率作用使外周血管收縮，心搏有力，心率加快，回心血量和心輸出量增加，血壓上升，升壓作用較腎上腺素弱而持久[6]，實驗顯示，只有麻黃堿不引起子宮動脈收縮，不影響胎兒PH值，因此被推薦為治療剖宮產術椎管內麻醉低血壓的首選藥物[7]。腰麻阻滯前一次性注射麻黃堿，除可能使產婦血壓明顯升高外，還可出現(xiàn)心率增快。椎管內麻醉時采用血管收縮藥物防治麻醉后低血壓也有賴于足夠的血容量。因此，我們在剖宮產術腰硬聯(lián)合麻醉時快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液同時聯(lián)合小劑量的麻黃堿用于防治低血壓的發(fā)生，給予較小容量的液體和較小劑量的血管收縮藥能保持血管內容量和血管張力，比單純輸液負荷和單純注射血管收縮藥能更有效地預防椎管內麻醉后低血壓[8]，而且可避免心臟超負荷。這從C組無1例發(fā)生低血壓及惡心嘔吐可以證實。但C組產婦在輸注麻黃堿過程中有3例SBP升高至140 mm Hg以上，經調整滴速后恢復正常。因此麻黃堿的適宜劑量還需進一步研究。臨床使用時要注意個體化，根據產婦麻醉阻滯平面、血壓、心率變化調整麻黃堿輸注速度。

[1]Riley ET，Cohen SE，Rubenstein AJ，et al.Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section:six percent hetastarch versus latated Ringer’s solution[J].Anesth Analg，1995，81(4):838-842.

[2]張 慶，張曉輝，殷英杰，等.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉用于婦科手術的體會[J].臨床麻醉學雜志，1998，14(3):195.

[3]Belzarena SD.Ephedrine and etilefrine as vasopressor to correct maternal arterial hypotension during elective ceasarean section under spinal anesthesia[J].Revista Brasileira Anestesiologia，2006，56(3):223-229.

[4]Rout CC，Akoojee SS，Rocke DA，et al.Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section[J].Br J Anaeth，1992，68(4):394-397.

[5]Jackson R，Reid A，Thorburn T.Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caedarean section[J].Br J Anaesth，1995，75:17(3):262-265.

[6]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:384-385.

[7]畢嚴斌，王月蘭.麻黃堿治療腰麻剖宮產術低血壓對臍動脈血氣及胎兒的影響[J].臨床麻醉學雜志，2008，24(7):580-582.

[8]Mereier FJ，Bonner MP，Dela Dorie A，et al，Spinal anesthesia for caesarean section:fluid loading，vasopressors and hypotension[J].Ann Fr Anesth Reanim，2007，26(7-8):688-693.