結(jié)直腸癌術(shù)后腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的臨床探索

周庚仁 黃東平 王舟翀 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科 200060

在各類(lèi)消化道手術(shù)，尤其結(jié)直腸癌腫瘤手術(shù)后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因符合生理、低價(jià)便捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)受到肯定［1，2］。但是臨床實(shí)踐中進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卻容易引起患者腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等情況，通常針對(duì)這些情況會(huì)采取減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量、減慢速度、降低濃度等措施，而這些措施又常致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的總熱量不足。通過(guò)腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，可以相互彌補(bǔ)之間的缺點(diǎn)，被許多外科醫(yī)師接受［3，4］，但是如何搭配腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)比例，具體實(shí)施方案既往研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本文希望通過(guò)回顧性研究120例結(jié)直腸癌術(shù)后完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液實(shí)際應(yīng)用情況，探討腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可行性應(yīng)用方案。

1 資料回顧

1.1 一般資料 選擇2008年1月－2011年3月期間在本院確診并接受手術(shù)治療的結(jié)直腸腫瘤住院患者120例（Mile’s手術(shù)患者因無(wú)消化道吻合口可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果予以剔除），其中男50例，女70例。年齡40～88歲。其中左半結(jié)腸癌28例，右半結(jié)腸癌57例，直腸癌（Dixon手術(shù)）35例。手術(shù)全部在全麻下完成，所有手術(shù)均一期切除腫瘤并行消化道吻合，術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管67例，術(shù)后放置鼻腸管13例，余40例患者通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)液行營(yíng)養(yǎng)支持（詳見(jiàn)表1）。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方案 （1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持品種：包括百普素、瑞代或瑞高，其中各使用比例為63∶23∶34，除糖尿病患者采用瑞代外，采用何種營(yíng)養(yǎng)劑無(wú)特殊理由。（2）采用支持途徑：經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)口，比例為67∶13∶40。（3）采用營(yíng)養(yǎng)時(shí)間：為術(shù)后32～72h，占所有患者75%（90例）。其中32h內(nèi)8例（6.67%），32～48h內(nèi)為32例（26.67%），48～72h內(nèi)50例（41.67%），余30例均72h后采用營(yíng)養(yǎng)。（4）采用營(yíng)養(yǎng)劑量：起始劑量為1瓶／d，一般啟用營(yíng)養(yǎng)前先予生理鹽水500ml。若能耐受營(yíng)養(yǎng)、無(wú)腹痛、無(wú)腹脹、無(wú)腹瀉，則每日增加500ml直至1 500ml／d。最終加量至1 500ml／d者共67例，占所有患者55.83%。最終加量至1 000ml／d者共49例，占40.83%。只能耐受500ml／d者共1例，占0.83%。共3例完全無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而放棄。（5）采用營(yíng)養(yǎng)速度：所有經(jīng)管道輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的均予以加熱棒（37℃），且使用滴液泵勻速輸注。一般起始速度為20滴／min，能耐受者逐漸加速至60滴／min。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持耐受情況 起始為500ml／d，根據(jù)患者接受情況（無(wú)嚴(yán)重腹瀉、腹脹）逐漸加量，直至達(dá)到1 500ml／d。其中發(fā)生不能耐受的不良反應(yīng)（包括需要減量、減少濃度、減慢滴速、停用），主要為腹脹（37例／30.83%）、腹瀉（每日3次以上）（18例／15%）、腹部絞痛（11例／9.17%）、惡心嘔吐（5例／4.17%）。總不良反應(yīng)率（57例／47.5%）。能耐受1 500ml／d（67 例／55.83%）、1 000ml／d（49 例／40.83%）、500ml／d（1例／0.83%）、完全停用（3例／2.5%）。見(jiàn)表1。

表1 120例完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)資料回顧

1.4 不同營(yíng)養(yǎng)方式間營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化 見(jiàn)表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)方式營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化結(jié)果（±s，g／L）

表2 不同營(yíng)養(yǎng)方式營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化結(jié)果（±s，g／L）

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2 討論

近來(lái)的研究已形成共識(shí)，外科手術(shù)后早期施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于腸道形態(tài)和功能的恢復(fù)，防止菌群失調(diào)所致的腸源性感染。避免腸外營(yíng)養(yǎng)中感染性并發(fā)癥及淤膽造成的危害，應(yīng)遵循“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)應(yīng)用它”的原則［2］。但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部分胃腸手術(shù)的患者通常難以完全較大劑量（1 500kcal／d以上）的耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。通常不適癥狀包括：嘔吐、腹脹、陣發(fā)性腹痛、腹瀉、堅(jiān)持給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能反而延遲腸蠕動(dòng)時(shí)間。而通常結(jié)腸腫瘤手術(shù)患者正具有不同程度的腸功能障礙?；谶@種認(rèn)識(shí)第四屆全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)大會(huì)上。黎介壽院士提出危重病患者可同時(shí)使用腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以達(dá)到互補(bǔ)的作用，不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。但是如何使用聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，各自占多少比例，如何制定具體方案，有無(wú)相互作用無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者希望在此方面展開(kāi)研究。首先，筆者回顧了120例結(jié)直腸腫瘤手術(shù)后完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的資料，希望通過(guò)回顧性研究分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)發(fā)生率與營(yíng)養(yǎng)量、給予方式、給予速度、遞增速度等關(guān)系，以供提出具體腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)方案參考。

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用的時(shí)機(jī)：在臨床營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，筆者一般選在手術(shù)后為術(shù)后32～72h開(kāi)始使用營(yíng)養(yǎng)，本文90例占所有患者的75%。這是比較保守的做法，考慮到吻合口牢固性與患者實(shí)際胃腸道功能恢復(fù)情況，一些快速康復(fù)理論建議24h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是臨床實(shí)踐中通常無(wú)法做到。但是更晚的營(yíng)養(yǎng)支持可能削弱其維護(hù)腸道功能作用。而腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)此方面缺點(diǎn)，故筆者認(rèn)為應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始給予腸外營(yíng)養(yǎng)，在48h內(nèi)同時(shí)再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)占用比例：筆者的統(tǒng)計(jì)資料顯示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生總不良反應(yīng)率比較高，可達(dá)47.5%，雖然其中大部分只需要減量或者降低速度。但是能耐受1 500ml／d即1 500 kcal／d的只有55.83%。可見(jiàn)其余不足的營(yíng)養(yǎng)需要腸外來(lái)供應(yīng)。筆者建議術(shù)后48h以所需要營(yíng)養(yǎng)量的20%起始給予（300kcal），然后每日增加500kcal。而腸外營(yíng)養(yǎng)則術(shù)后24h按25～30kal／kg給予，同時(shí)每日按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況逐漸減少。一旦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能滿(mǎn)足25～30kal／kg，則停用腸外營(yíng)養(yǎng)。若不能完全滿(mǎn)足，則根據(jù)缺乏量來(lái)給予。

使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用經(jīng)驗(yàn)：筆者采用腸內(nèi)支持途徑有經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)口（67∶13∶40），但是大部分患者表示瑞代、百普素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑口感很差，影響患者服用。故筆者覺(jué)得口服雖然方便，但缺乏患者的依從性，不是很好的方法。術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管也有不利營(yíng)養(yǎng)，包括可能存在的腸瘺、出血、感染等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后需要拔管，不利于縮短住院時(shí)間。所以筆者建議通過(guò)鼻腸管來(lái)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后放置鼻腸螺旋管需要24～48h才能抵達(dá)空?qǐng)?，影響營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，術(shù)中放置方便簡(jiǎn)單，而且患者無(wú)痛苦是不錯(cuò)的方式。

按照以上方式，筆者初步嘗試了20例結(jié)直腸手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)從營(yíng)養(yǎng)支持的角度來(lái)說(shuō)，只要提供的熱量相同則混合營(yíng)養(yǎng)與單純腸外營(yíng)養(yǎng)患者前、后營(yíng)養(yǎng)水平（白蛋白、前白蛋白、總蛋白）沒(méi)有明顯差異（見(jiàn)表2），但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組的患者，因?yàn)闆](méi)有追求必須達(dá)到的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量，所以耐受情況更好，腹脹腹瀉等癥狀明顯減少。

所以初步的研究可見(jiàn)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)患者而言是可行的，一方面達(dá)到的效果與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有差異，另一方面可以明顯減少患者術(shù)后不適癥狀。但方案需要更大樣本量的驗(yàn)證以及進(jìn)一步優(yōu)化。

［1］Nisim AA，Allins AD.Enteral nutrition support〔J〕.Nutrition，2005，21（1）：109.

［2］黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67.

［3］朱新輝.早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)在胃十二指腸患者術(shù)后的臨床支持效果〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（4）：149.

［4］陳秋華.危重病患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，26（12）：79.