丁卡因膠漿表面麻醉對氣管異物取出術(shù)患兒術(shù)中術(shù)后的影響

王芝靜 龐亞平 劉秀蘭 馬文

氣管異物是小兒常見急癥，發(fā)生突然，病情緊急，支氣管鏡下異物取出是急癥處理氣管異物的有效方法，傳統(tǒng)麻醉方法常采用氯胺酮、加γ-羥復(fù)合麻醉，術(shù)中常有麻醉效果欠佳，術(shù)后并發(fā)癥較多等缺陷，管理不善則有意外發(fā)生。我們常規(guī)改用氯胺酮、咪唑安定等藥物誘導(dǎo)后給予靜脈全麻藥物，加常頻通氣的方法，麻醉效果大為改善。隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時間更短，手術(shù)成功率更高，因而家長和醫(yī)護人員都轉(zhuǎn)為對患兒手術(shù)創(chuàng)傷更輕微、不良反應(yīng)更小、并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快等方面的關(guān)注。為不斷改進工作，我們嘗試在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上用丁卡因膠漿涂布纖維支氣管鏡表面麻醉，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年8月至2011年6月氣管異物患兒109例，男71例，女38例;年齡10個月～6歲;異物種類:豆類、瓜子、花生、珠粒狀玩具。異物部位:右側(cè)支氣管69例，左側(cè)支氣管29例，雙側(cè)11例。手術(shù)異物取出時間于吸入異物后0.5 h～4 d。將上述患兒隨機分為2組，A組為常規(guī)麻醉即氯胺酮誘導(dǎo)、靜脈全麻藥物麻醉加常頻通氣;B組在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上于纖維支氣管鏡表面涂布丁卡因膠漿。2組年齡、性別比、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 實驗方法 選擇無基礎(chǔ)病的氣管異物患兒，術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，入手術(shù)室后應(yīng)用氯胺酮誘導(dǎo)，患兒入睡后進入手術(shù)室，接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、心率和血氧飽和度，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液。

1.2.1 A組:為常規(guī)麻醉即氯胺酮誘導(dǎo)靜脈復(fù)合全麻加常頻通氣，不另做其他處理。麻醉誘導(dǎo)均采用氯胺酮麻醉誘導(dǎo)，待患兒入睡后靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，咪達唑侖0.1～0.15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg，待肌松完善后置入支撐喉鏡，A組隨即置入纖維支氣管鏡。通氣方式為:支氣管鏡通過聲門后經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔使用噴射呼吸機行常頻通氣，噴射通氣驅(qū)動壓設(shè)定為0.6～0.8 kg/cm2，通氣頻率為18 ～22 次/min，吸呼比為1∶2。

1.2.2 B組:在上述基礎(chǔ)上事先將纖維支氣管鏡表面均勻涂布丁卡因膠漿后再置入(丁卡因膠漿選用利寧凝膠，西安利君制藥股份公司生產(chǎn)，5 g/支，含鹽酸丁卡因0.05 g)。術(shù)中根據(jù)情況繼續(xù)間斷給予麻醉鎮(zhèn)痛和肌松藥等以維持麻醉效果。2組麻醉及手術(shù)均為技術(shù)熟練的資深醫(yī)生完成，異物取出在3次及3次以上成功者排除此實驗。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后(T)、置鏡1 min(T1)、2 min(T2)、5 min(T3)觀察患兒血液動力學(xué)變化，主要為心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)的波動變化，以及術(shù)中聲門開放、術(shù)中嗆咳、術(shù)中屏氣、患兒從手術(shù)完畢到蘇醒時間比較(超過30 min為手術(shù)室滯留)，術(shù)后繼續(xù)跟蹤隨訪患兒不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察記錄患兒術(shù)后支氣管痙攣和術(shù)后咽喉炎、聲音嘶啞、惡心嘔吐誤吸等并發(fā)癥的例數(shù)?；純浩翚獬潭?，以4分法:0為無屏氣;1為輕度屏氣即時間≤10 s，SpO2≥90%;2為中度屏氣即時間≥10 s，SpO2≥80%;3為重度屏氣即時間≥10 s，SpO2≤80%，需輔助呼吸［1］。手術(shù)醫(yī)生對麻醉滿意度評分采用100 nm VAS評分標(biāo)準［1］。咽喉炎是小兒氣管異物取出術(shù)常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為咽喉疼痛，聲嘶，局部黏膜水腫、充血。24 h對咽部進行檢查并記錄結(jié)果，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅰ級:咽部黏膜潤澤呈淡紅色，無充血、水腫、咽后壁僅散在濾泡。Ⅱ級:黏膜潤澤淡紅色，略充血，咽后壁有濾泡增生不明顯。Ⅲ級:咽部充血、水腫，咽后壁由濾泡增生明顯［2］。因為過度操作可人為造成機械刺激性咽喉部炎，我們對異物取出在3次及3次以上成功者排除此實驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較 手術(shù)時間A組為(15±7)min，B組為(14±7)min，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組患兒置鏡前后HR、SpO2變化比較 A組T2、T3時相HR上升，SpO2下降與T時相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);B組T2、T3時相HR、SpO2無明顯變化，與T時相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 2組患兒一次置管成功率、術(shù)中并發(fā)癥及手術(shù)室滯留情況見表2。

2.4 2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表3。

表1 2組各時段HR、SpO2變化比較±s

表1 2組各時段HR、SpO2變化比較±s

注:與T時相比較，*P ＜0.05

T0 T T1 T2 T3 HR(次/min)指標(biāo)A組(n=62) 142.8±12.4 140.3±10.5 153.7±12.7 156.9±11.6* 155.29±12.35*B組(n=47) 141.0±10.4 140.1±10.2 154.9±11.3 137.2±9.9 128.99±10.01 SpO2(%)A組(n=62) 98.0±0.8 96.5±0.7 94.7±0.9 89.0±0.7* 90.97±0.12*B組(n=47) 98.0±0.9 96.2±0.6 97.1±0.8 96.0±0.5 98.47±0.98

表2 2組一次置管成功、術(shù)中并發(fā)癥及手術(shù)室滯留情況例(%)

表3 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.5 術(shù)后評價手術(shù)醫(yī)生對麻醉效果的滿意度 A組為78.7±11.2，B組為91.6±9.3，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

小兒氣管異物發(fā)生入院率在我院呈上升趨勢，由于手術(shù)技術(shù)不斷提高，異物取出的成功率已不是問題，緊接而來的是人們對麻醉效果、手術(shù)滿意度和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注。因此，本文著重觀察丁卡因膠漿對提高麻醉效果，降低術(shù)中損傷，減少并發(fā)癥的作用。

一般情況下，氣管插管時會厭感受器、舌根深部感受器、氣管黏膜因機械性刺激可激活交感-腎上腺系統(tǒng)，使得體內(nèi)兒茶酚胺分泌過多，外周血管阻力增高，導(dǎo)致血壓上升心率加快和心律失常的循環(huán)動力學(xué)改變［3］，進而導(dǎo)致一系列耗氧增多，氧飽下降，組織缺氧等表現(xiàn)，而小兒心、肺、腦發(fā)育相對不完善，各重要臟器的代償能力較差，一旦缺氧時間長、程度重，則可引起嚴重不良后果。并且在操作過程中易發(fā)生屏氣，嗆咳，常因術(shù)中為加深麻醉效果致使靜脈麻醉用藥量增加，導(dǎo)致患兒術(shù)后蘇醒期延長。另外，小兒氣管異物發(fā)生后，由于氣道異物局部刺激或繼發(fā)性局部炎癥引起患兒的呼吸道處于一種較高應(yīng)激狀態(tài)［4］。若只應(yīng)用常規(guī)麻醉而不應(yīng)用表面麻醉，術(shù)后蘇醒期間咽喉反射增強，口咽部分泌物及吸引分泌物時對咽部的刺激較大，因小兒聲門裂隙細小，水腫，呼吸困難征象發(fā)生較早，大多于拔管后即出現(xiàn)，如果處理不及時，可發(fā)生嚴重缺氧，增加了呼吸道管理的難度和風(fēng)險，也造成手術(shù)室滯留時間延長［5］。

氣管異物取出術(shù)后，隨著麻醉藥物消失，意識恢復(fù)，咽喉部反射恢復(fù)，因手術(shù)操作及吸痰等因素造成的患兒局部反應(yīng)更明顯，尤其是纖維支氣管鏡對氣道刺激后遺反應(yīng)更強烈，可使患兒回病房后仍出現(xiàn)喘憋、三凹征、聲音嘶啞、咽喉部充血水腫分泌物增加等表現(xiàn)［6］，患兒可出現(xiàn)煩躁哭鬧，加重咽喉部的應(yīng)激反應(yīng)，還可引起嘔吐誤吸，嚴重者喉頭水腫窒息，必要時甚至需氣管切開，嚴重威脅患兒生命，小兒拔管后聲門下水腫，主要表現(xiàn)為拔管后30 min內(nèi)出現(xiàn)，先為輕度喉鳴音，2～3 h后逐漸明顯，并出現(xiàn)呼吸困難甚至心跳驟停，為術(shù)后患兒的管理和護理帶來隱患。

丁卡因膠漿是一種快速、強效的黏膜表面麻醉劑，親脂性強，穿透力強，易入神經(jīng)系統(tǒng)，也易被人體吸收入血，且作用維持時間較利多卡因膠漿長［7］，我們用的鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面麻醉劑，主要成分為鹽酸丁卡因及甲基纖維素。其作用于外周神經(jīng)，穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，減少鈉離子內(nèi)流，使正常的極化和去極化交替受阻，神經(jīng)沖動無法傳遞，而起到止痛作用。甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的黏度，表面麻醉對有腔體潤滑作用［8］，報道顯示鹽酸丁卡因膠漿做為類油劑，可顯著減少纖維支氣管鏡對患兒的會厭、聲帶、氣管黏膜的機械損傷，對氣道產(chǎn)生保護作用，其機制為咽喉部及氣管內(nèi)充分的表面麻醉及潤滑阻斷了傷害性刺激的傳入沖動有關(guān)［9］，并可使得聲帶松弛，減少因摩擦而引起的交感應(yīng)激;而氣管內(nèi)黏膜被麻醉后，黏膜表面的感覺神經(jīng)的活動電位傳到速度及興奮性降低［10］，阻斷反射后的神經(jīng)末梢感受器相應(yīng)地對插管時機械刺激引起的交感-腎上腺系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制，從而使得心率、血壓、血氧的不良反應(yīng)降低［11］。丁卡因由于作用時間遠遠長于利多卡因，在預(yù)防術(shù)后咽喉部不適的效果要好于利多卡因，術(shù)后氣道恢復(fù)質(zhì)量有明顯提高。

針對氣管異物患兒這一特殊手術(shù)群體，我們采用丁卡因膠漿涂布于纖維支氣管鏡表面，觀察結(jié)果顯示這一方法操作簡單實用，可控性強，能有效降低插管時操作對循環(huán)呼吸系統(tǒng)的負面影響，維持患兒生命指征相對平穩(wěn)，提高手術(shù)醫(yī)生對麻醉的滿意度，使手術(shù)順利進行，減少靜脈全麻用藥量，利于患兒蘇醒，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患兒術(shù)后恢復(fù)，有利于我們術(shù)中術(shù)后的管理。

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