肺癌心臟轉(zhuǎn)移診斷與外科治療分析

閆道樂，趙文增，文 冰，許華山

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 河南鄭州 450052)

肺癌是心臟惡性轉(zhuǎn)移瘤中最常見的原發(fā)腫瘤?；仡櫸以?001年8月至2011年8月收治的16例以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的肺癌心臟轉(zhuǎn)移患者的治療情況，評價其診斷及手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 病例來源:16例患者為我院近10年來收治的住院病例。其中男11例，女5例;年齡41～72歲。本組16例無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后1～25個月死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，中位生存期11個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例病人均有不同程度的活動后胸悶心悸及發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大等。上腔靜脈阻塞綜合征2例，心音低鈍11例。

1.3 輔助檢查 術(shù)前均行超聲心動圖檢查;心電圖示正常1例，竇性心動過速2例，偶發(fā)室早2例，房顫3例，ST－T改變9例。術(shù)前PET-CT檢查明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。心包積液細(xì)胞學(xué)檢查:11例查到癌細(xì)胞，5例未見。

1.4 手術(shù)及放化療 本組患者肺葉切除12例，全肺切除術(shù)4例。14例病人在低溫體外循環(huán)心臟停跳下行手術(shù)治療，其余均在非體外條件下進(jìn)行。10例徹底切除，6例局部切除。術(shù)前5例接受以順鉑為主的新輔助化療2個周期，11例未接受。術(shù)后均接受放療或化療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。單因素分析用Kaplan—Meier法計算累計生存率。組間比較采用 t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn)與檢查 心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的16例肺癌心臟轉(zhuǎn)移患者臨床表現(xiàn)主要為:心力衰竭(93.75%)，心包積液(68.75%)，心律失常(43.75%)。輔助檢查:心電圖異常15例(93.75%)，有心腔腫物共8例，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)7例(87.5%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共10例PETCT檢出7例(70%)。心包積液的陽性檢出率為11例(68.75%)。

2.2 臨床特點(diǎn)與術(shù)后生存期關(guān)系 肺癌心臟轉(zhuǎn)移患者的年齡，切除性質(zhì)，肺切除類型，腫瘤累及部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后生存期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表 1。

2.3 新輔助化療與術(shù)后生存期關(guān)系 患者術(shù)后生存期中接受術(shù)前新輔助化療(中位生存期=14)比不接受的(中位生存期=9)有明顯延長(P＜0.05)。見表2。

表1 16例患者臨床特點(diǎn)與術(shù)后生存期的關(guān)系(n，%)

表2 接受術(shù)前新輔助化療和不接受的患者術(shù)后生存期比較(n)

2.4 病理類型與生存期關(guān)系 腫瘤病理類型對患者術(shù)后生存期影響之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.236)。見表 3。

表3 病理類型與生存期關(guān)系比較(n，%)

2.5 手術(shù)對心功能的影響 患者根據(jù)NYHA分級評估心功能手術(shù)后2±0.81比手術(shù)前2.93±0.85明顯改善 (P ＜0.01)。見表4。

表4 16例患者根據(jù)NYHA分級評估手術(shù)前后心功能比較 ()

表4 16例患者根據(jù)NYHA分級評估手術(shù)前后心功能比較 ()

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 心臟轉(zhuǎn)移所致心血管系統(tǒng)癥狀可為肺癌的首發(fā)臨床表現(xiàn)，主要取決于瘤體所在的位置、大小、浸潤程度、生長速度、瘤體活動度、有無碎片脫落以及全身反應(yīng)等。其主要表現(xiàn)總結(jié)有:①心力衰竭，②心包積液，③心律失常，④肺癌引起的全身癥狀如發(fā)熱，肌肉或關(guān)節(jié)疼痛，消瘦明顯以及肺癌原發(fā)的咳嗽、咯血等。故肺癌病人出現(xiàn)①②③癥狀時因高度懷疑心臟轉(zhuǎn)移，心臟腫瘤病人伴有④時要考慮肺癌可能性。

3.2 輔助檢查選擇 肺癌心臟轉(zhuǎn)移的檢查除心電圖及超聲外，還應(yīng)積極行包積液檢查，PET-CT或MRI。心臟超聲是首選死亡診斷技術(shù)，對心臟內(nèi)腫瘤的確診率可達(dá)91%(心臟黏液瘤除外)［1］但其組織分辨率低，對個人技術(shù)依賴性強(qiáng)，診斷惡性腫瘤方面缺乏經(jīng)驗(yàn)［2］。心電圖在肺癌心臟轉(zhuǎn)移時雖有改變，但對診斷無特異性。本組11例經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI檢查，均清楚地顯示了心臟腫瘤的位置、大小、形態(tài)、范圍及其與鄰近組織的關(guān)系。PEC-CT能較好發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，本組檢出率可達(dá)到70%，對判斷腫瘤分期，指導(dǎo)手術(shù)方案有重要意義。本病的確診仍依靠病理學(xué)檢查，心包積液的細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)是可對其定性的診斷，但細(xì)胞退化性變形后可因不易辨認(rèn)造成假陰性，本組陽性檢出率為68.75%。

3.3 治療及效果 肺癌心臟轉(zhuǎn)移由于侵犯心臟大血管手術(shù)危險性高，且多是晚期肺癌患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率較大，目前對此類手術(shù)的臨床療效和手術(shù)適應(yīng)證仍存在較大爭議［3］，單純放療或化療的效果亦不佳，一般只能生存3～6個月［4］。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人中位生存期為11個月，這說明手術(shù)結(jié)合放化療能延長可耐受手術(shù)患者生存期，效果比單純放化療好，但無1例存活超過3年。本組分析顯示術(shù)前行輔助化療者生存期(中位生存時間=14月)高于未行者。

本組資料顯示年齡＞60歲患者的生存時間低于年齡≤60歲者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。此類手術(shù)創(chuàng)傷大，而老年人機(jī)體承受手術(shù)打擊能力差，術(shù)后生理狀態(tài)波動明顯，因此對于60歲以上患者應(yīng)慎重手術(shù)。是否根治性切除和肺切除范圍以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響術(shù)后生存期的重要因素。因此，此類手術(shù)中應(yīng)提高手術(shù)技術(shù)盡可能減少肺功能損傷，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。Spaggiari等［5］和 Lucchi等［6］也報道肺癌患者無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例的手術(shù)效果優(yōu)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。因此術(shù)前應(yīng)通過MRI或PET-CT等明確病情以確保正確的淋巴結(jié)分期，手術(shù)中應(yīng)行切緣的快速冰凍，在可維持心肺功能的前提下盡量徹底切除腫瘤組織。

本組病例中病理學(xué)類型對生存期影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腫瘤侵犯部位與術(shù)后生存期聯(lián)系緊密，組中腫瘤侵犯心室或心房的病人術(shù)后中位生存期為4.6個月，1年存活率為0。此類病人應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量行全身結(jié)合局部放化療等保守治療。分析表明本組多數(shù)患者術(shù)后心衰癥狀減輕或緩解，心功能較術(shù)前明顯改善.對于心血管系統(tǒng)癥狀明顯的病人，盡管手術(shù)風(fēng)險較大，但手術(shù)治療可以解除和緩解腫瘤引起的心衰癥狀，尤其對于伴有上腔靜脈阻塞綜合征的病人，可提高其存活期生活質(zhì)量。

總之，肺癌心臟轉(zhuǎn)移多數(shù)為腫瘤晚期，缺乏典型癥狀，預(yù)后較差。臨床中對于心血管系統(tǒng)癥狀首發(fā)的腫瘤病人應(yīng)高度懷疑，除常規(guī)檢查外應(yīng)積極采取MRI、PET-CT或病理學(xué)檢查等明確診斷。對于年齡小于60歲，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及廣泛浸潤的病人在盡量保留心肺功能的前提下徹底切除腫瘤組織，聯(lián)合術(shù)前輔助化療，外科手術(shù)可有效延長患者的生存時間。對于腫瘤廣泛浸潤心血管系統(tǒng)癥狀明顯的病人手術(shù)治療雖然不能改善預(yù)后，但在改善心功能，減少腫瘤栓塞等心血管意外，提高生活質(zhì)量方面具有積極意義。

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［3］周清華，劉倫旭，王允，等.肺切除合并心臟大血管切除重建治療局部晚期肺癌［J］.中國肺癌雜志，2001，4(6):403-406.

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［5］Spaggiari L，Leo F，Veronesi G，et al.Superior vena cava resection for lung and mediastinal maljgnancies:A single center experience with 70 cases［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(1):223-230.

［6］Lucchi M，Viti A，Melfi F，et al.IIIB-T4 non-small cell lung cancer:indications and results of surgical treatment［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2007，48(3):369-374.