結(jié)核性腦膜炎的治療

何 潔

（鄱陽縣人民醫(yī)院感染科，江西 鄱陽 333111）

結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核病中的重癥結(jié)核病，是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。該病是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜結(jié)核性炎癥改變，除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜腦實(shí)質(zhì)、腦血管也常常受累。按英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類［1］方法，結(jié)核性腦膜炎可分為Ⅲ期:Ⅰ期為無特異性癥狀和體征，無意識模糊及神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；Ⅱ期為腦膜刺激征，輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損（如腦神經(jīng)麻痹）、運(yùn)動功能異常；Ⅲ期為驚厥或抽搐，昏睡或昏迷，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損（如輕度癱瘓或全身麻痹）。如果用藥不及時，則病死率很高。2000年1月至2006年1月，鄱陽縣人民醫(yī)院感染科對收治的30例結(jié)核性腦膜炎患者在常規(guī)抗癆、激素及椎管注藥的基礎(chǔ)上，采用腦脊液置換及放腦脊液治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的結(jié)核性腦膜炎患者55例，均經(jīng)詢問病史，腦脊液及頭顱 CT檢查后確診。其中男 36 例，女 19 例，年齡 16～62（34.5±3.2）歲，發(fā)病至入院時間 5～25（120.8±2.3）d。臨床表現(xiàn):均有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等腦膜刺激癥狀，其中意識障礙5例，肢體功能障礙3例，顱神經(jīng)麻痹16例。將55例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組（25例）和治療組（30例），2組患者在性別、年齡、發(fā)病時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 腦脊液及影像學(xué)檢查

55例患者腦脊液及CT檢查結(jié)果見表 1—2。

表1 2組患者腦脊液檢查結(jié)果例

表2 2組患者CT檢查結(jié)果 例

1.3 治療方法

對照組:1）強(qiáng)化抗癆。 異煙肼 900 mg·d-1靜脈滴注，同時加用維生素B6200 mg·d-1靜脈滴注，以減輕毒性反應(yīng)；利福平450 mg·d-1口服或利福噴丁600 mg·周-1，口服；吡嗪酰胺 500 mg，3 次·d-1，口服；乙胺丁醇 750 mg·d-1，口服，強(qiáng)化 4～6 個月。2）腎上腺皮質(zhì)激素治療。應(yīng)遵守早期、小劑量短療程遞減法的原則，地塞米松 10～20 mg·d-1，總療程為 6～8周。3）高顱壓者給予脫水、降顱壓治療。20%甘露醇250 mL,30 min內(nèi)靜脈推注完，6～8 h 1次；速尿20～40 mg，2次·d-1。4）配合使用護(hù)肝藥及復(fù)合維生素。5）鞘內(nèi)給藥治療。異煙肼 50 mg+地塞米松 2 mg，1～2次·周-1。6）對癥支持治療。

治療組:在對照組治療基礎(chǔ)上采用了如下方法。1）持續(xù)顱高壓腦脊液壓力＞29.4 kPa、應(yīng)用脫水劑治療療效不佳者采用腰穿放腦脊液的方法，2～3次·周-1，每次緩慢放腦脊液約 10 mL，放液后再注入異煙肼50 mg+地塞米松2 mg。2）對于腦脊液蛋白定量＞3.0 g·L-1，并伴有蛛網(wǎng)膜粘連、椎管梗阻者，采用腦脊液置換治療［腰穿放腦脊液10 mL,緩慢注入等量近于體溫的生理鹽水，注入后停 3～5 min，抽出腦脊液（含部分生理鹽水）10 mL排掉，重復(fù)3次，再注藥，每周 2次］。應(yīng)用上述方法治療 2～3個月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀和體征消失，無后遺癥，腦脊液正常；好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，有后遺癥，腦脊液正常或好轉(zhuǎn)；無效:臨床癥狀和體征及腦脊液均無變化；死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組治愈患者住院時間平均為（22.27±6.97）d，對照組治愈患者住院時間平均為（36.87±8.33）d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2組療效的比較見表3。

表3 2組療效的比較

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌引起的以腦膜炎癥為主的特異性炎癥，是結(jié)核疾病中最常見也最嚴(yán)重的類型，如單純使用抗結(jié)核藥物，血藥難以通過血-腦屏障，難以迅速消除腦膜炎癥，致使病程遷延且易引起蛛網(wǎng)膜粘連，甚至腦室積水，病死率及致殘率很高［2］。結(jié)核性腦膜炎大多數(shù)源于血行播散，病變嚴(yán)重、累及范圍廣泛，主要病理改變?yōu)槟X底腦膜與血管膜廣泛結(jié)核性滲出，腦動脈同時發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎或結(jié)核性全動脈炎、血栓形成，引起腦梗死和腦軟化。本研究結(jié)果顯示:及早行腦脊液置換、注藥聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療,治療組有效率為93.3%，明顯高于對照組的64.0%（P＜0.05）。 大量臨床研究［3-4］證實(shí)，腦脊液置換能置換出大量含有病菌和毒素的腦脊液，清除炎性滲出物，減少對腦膜的刺激，迅速改善臨床癥狀，同時能松解粘連，減少蛋白在腦膜的沉積，改善腦脊液循環(huán)，利于腦脊液的吸收，防止粘連；能迅速降低顱內(nèi)壓，避免腦疝形成，也減輕水電解質(zhì)紊亂。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎中具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕滲出和水腫的作用，促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎和腦實(shí)質(zhì)炎癥的消散和吸收，防止增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障［5］。藥物鞘內(nèi)注射可使腦脊液中的藥物濃度比肌內(nèi)注射高幾十至幾百倍，異煙肼與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，對于結(jié)核性腦膜炎的脊髓蛛網(wǎng)膜炎有顯著療效［6］。在常規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上早期行腦脊液沖洗置換，注入異煙肼和地塞米松聯(lián)合治療可減少并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高治愈率、縮短住院時間。本研究中治療組采用了在抗癆藥的基礎(chǔ)上同時放腦脊液及腦脊液置換的新療法，收到了較好的療效，使病死率有所下降。此方法具有一定的社會效益，值得臨床推廣應(yīng)用。治療中應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，對顱壓過高者，腦脊液置換應(yīng)非常慎重，應(yīng)先脫水降顱壓，若顱壓高于39.2 kPa時,則應(yīng)停止置換。

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