鄧福謀,周志東,連 芳,應 俊
(南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科,南昌 330006)
隨著社會老齡化進程的不斷加劇,高齡患者手術(shù)日趨增多,且多合并有重要臟器的病變。因此以往高齡患者的單下肢手術(shù)多選用椎管內(nèi)麻醉或者局部麻醉,因為椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率[1-2]。2010年1月至2011年6月南昌大學第二附屬醫(yī)院對15例75歲以上接受單側(cè)下肢手術(shù)的高齡患者,應用外周神經(jīng)刺激器行股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯方法進行麻醉,效果良好,報告如下。
選擇在本院擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高齡患者30例,男18例,女12例,年齡75~90歲,平均(79±4)歲。ASA分級Ⅱ-Ⅲ級。其中踝關(guān)節(jié)病變8例,膝關(guān)節(jié)病變6例,糖尿病截肢術(shù)12例,血管瘤4例;合并有高血壓、糖尿病14例,冠心病5例,呼吸功能不全5例;既往有腦梗死病史3例。將30例患者按隨機數(shù)字表法分為2組,股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組(A組)和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(B組),每組15例。2組患者姓別、年齡、ASA分級及基礎疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通道,鼻導管吸氧,靜脈緩慢注射咪唑安定1mg。A組患者采用Stimuplex2DIC型神經(jīng)刺激器和StimuplexA 100mm神經(jīng)刺激針(德國B.Braun公司)行股神經(jīng)-坐 骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。局部麻醉藥為0.4%的羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司,批號:IC1404),25mL阻滯股神經(jīng),20mL阻滯坐骨神經(jīng)。1)股神經(jīng)定位:患者平臥位,患側(cè)髂前上跡和恥骨聯(lián)合的中點(腹股溝韌帶下方、股動脈搏動外側(cè)0.5~1.0cm處)。2)坐骨神經(jīng)定位:患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,患肢可稍伸展,作一直線連接患側(cè)髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子最高點。在上述直線中點向內(nèi)側(cè)作一垂直線,沿此線5cm處即為穿刺點。確定穿刺點后,神經(jīng)刺激儀電流定于1mA,頻率2Hz,與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起相應肌群收縮后,減小電流至0.3~0.5mA,如仍有肌群收縮時,說明已達注藥點,回吸無血后注入實驗劑量局部麻醉藥5mL,如無不良反應,注入余下的局部麻醉藥。B組選擇L3-4或L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,給予0.75% 布比卡因(上海禾豐制藥有限公司,批號:310222839)1.2mL+10%葡萄糖注射液0.1mL。
觀察2組患者麻醉前,麻醉后15、30min和手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP和HR的變化。記錄術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應的發(fā)生率。
1)阻滯完善:切皮時無痛覺。2)阻滯不完善:需輔助用藥。3)失敗:改用其他麻醉方法。
2組患者麻醉效果均滿意,阻滯效果及HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。麻醉前2組患者的SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);麻醉后B組15、30min的SBP、DBP均明顯低于麻醉前及A組(均P<0.05)。見表1。
表1 2組患者圍術(shù)期SBP、DBP和HR變化
表1 2組患者圍術(shù)期SBP、DBP和HR變化
*P<0.05與麻醉前比較,#P<0.05與A組比較。1mmHg=0.133kPa。
指標 組別 n 麻醉前 麻醉后15min 麻醉后30min 手術(shù)結(jié)束時SBP A組 15 149±31 152±28 143±27150±32 p/mmHg B組 15 152±35 120±30*# 116±23*# 146±33 DBP A組 15 85±10 83±12 84±13 81±15 p/mmHg B組 15 88±12 65±11*# 60±10*# 78±13 HR A組 15 81±15 79±16 76±13 82±12 f/(次·min-1) B組15 79±13 75±14 77±15 80±11
B組出現(xiàn)惡心嘔吐3例,尿潴留7例,不良反應發(fā)生率為66.7%;A組未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應。B組術(shù)后不良反應的發(fā)生率明顯高于A組(P<0.01)。
高齡老年患者單下肢手術(shù)以往多采用椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉,但高齡患者大多伴有系統(tǒng)性疾病,心肺功能較差,椎管內(nèi)麻醉對患者的循環(huán)功能擾亂較大,易出現(xiàn)低血壓;對呼吸功能也有影響,使得患者的手術(shù)風險性加大。且老年人椎管內(nèi)間隙變窄,椎間孔閉縮,局部麻醉藥易向頭側(cè)擴散,故椎管內(nèi)麻醉易使阻滯平面增高[3],發(fā)生廣泛的阻滯,而導致嚴重的低血壓,所以針對伴有合并癥的高齡患者需慎重考慮椎管內(nèi)麻醉。
隨著神經(jīng)刺激器的發(fā)展及stimuplex穿刺針的應用,大大提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率,縮短了操作時間和減少了神經(jīng)損傷的并發(fā)癥[4]。因此外周神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的應用越來越廣泛。本研究中,行單側(cè)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的高齡患者,應用0.4%羅哌卡因取得了滿意的阻滯效果,麻醉期間血壓、心率穩(wěn)定。羅哌卡因濃度控制在0.2%~0.5%,并嚴格控制一次性劑量,在外周神經(jīng)阻滯可以達到完善的鎮(zhèn)痛效果,具有發(fā)揮作用時間長、心臟毒性低等優(yōu)點[5]。而行椎管內(nèi)麻醉的患者,麻醉效果滿意,心率變化不大,但在麻醉后15、30min時,血壓都有不同程度的下降,且術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留的發(fā)生率高于行股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的患者。
因此,采用神經(jīng)刺激器定位行股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于高齡患者單下肢手術(shù),比傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉有更大的優(yōu)勢,尤其對于禁忌椎管內(nèi)麻醉或全身情況較差的單側(cè)下肢手術(shù)的患者,效果更明顯。
[1]Glantz L,Drenger B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia[J].Anesth Analg,2000,91(7):1415-1419.
[2]Scheinin H,Virtanen T,Kentala E,et al.Epidural infusion of bupivacaine and fentanylreduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture-arandomized controlled trial[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(9):1061-1070.
[3]董錫臣,黃宇光,褚慶福,等.合并多種疾病95歲高齡患者區(qū)域阻滯麻醉下行膝上截肢術(shù)一例[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(7):445.
[4]蔣茹,杭燕南.周圍神經(jīng)刺激器在神經(jīng)阻滯中的應用[J].國外醫(yī)學:麻醉與復蘇分冊,2000,21(1):47-49.
[5]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:632-633.