PICC導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥關(guān)系的研究

高玲

（徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐 州221006）

PICC導(dǎo)管是指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢大隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管［1］。因其留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用，但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥，而導(dǎo)管到達(dá)部位不同也可引起相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的數(shù)據(jù)，針對(duì)各組不同導(dǎo)管尖端位置與其并發(fā)癥關(guān)系進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PICC置管患者208例，男132例，女76例，年齡40～82歲，平均年齡60.2歲。肺癌47例，乳腺癌31例，胃癌28例，腦梗塞26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，結(jié)腸癌12例，消化道出血10例。穿刺血管，貴要靜脈138例，正中靜脈29例，頭靜脈19例，肘下尺側(cè)靜脈15例，肘下橈側(cè)靜脈7例。

1.2 材料 選用美國(guó)BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型PICC導(dǎo)管（5Fr或4Fr）。固定材料均用3M公司生產(chǎn)的10cm×12cm的無(wú)菌貼膜覆蓋。

1.3 方法 患者平臥位，外展手臂90°。測(cè)量置管長(zhǎng)度，測(cè)量方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第2肋，測(cè)量2次，取其平均值。建立無(wú)菌區(qū)，消毒皮膚，肝素鹽水預(yù)沖并修剪導(dǎo)管，實(shí)施穿刺，當(dāng)導(dǎo)管送至15～20cm時(shí)，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜貼肩，導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，撤出外鞘、導(dǎo)絲，沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點(diǎn)上方，體外導(dǎo)管呈“S”型或與穿刺點(diǎn)呈45°，用3M貼膜固定。行胸部X線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管位置。

1.4 導(dǎo)管尖端位置的確定 PICC導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4cm，不能進(jìn)入右心房或右心室。導(dǎo)管末端位置以第一前肋端至右肺門(mén)上方為宜，少有不良反應(yīng)［2］。而于躍等［3］認(rèn)為，導(dǎo)管末端的推薦位置是在上腔靜脈和右心房交界處。Hsu等［3］經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。208例患者中，根據(jù)PICC導(dǎo)管尖端位置所在分組，A組（導(dǎo)管尖端位于鎖下靜脈或腋靜脈為異位）58例，B組（位于 T5－7為適宜位置）78例，C組（位于T8以下為進(jìn)入心房，為位置過(guò)深）72例。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) X線(xiàn)攝片定位是PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。T5－7為PICC置管適宜位置，T4相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)位置，T5相當(dāng)于上腔靜脈上段，T6－7相當(dāng)于上腔靜脈中下段 ，T8以下為進(jìn)入心房。本研究將以T7水平作為零線(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPLM軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果 （表1）

表1 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

PICC是由外周靜脈穿刺置管，使其導(dǎo)管末端位于中心靜脈的一種置管技術(shù)。置管過(guò)程中很容易出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置不當(dāng)。袁玲等［4］的研究表明，置管長(zhǎng)度過(guò)短、未到上腔靜脈，容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，置管長(zhǎng)度過(guò)深，甚至可能插入右心房，引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常。若PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈，50%確診有靜脈血栓。因此，PICC導(dǎo)管末端位置正確與否對(duì)患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。表1顯示，PICC導(dǎo)管尖端所在位置與并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)，其中，A組患者58例，出現(xiàn)并發(fā)癥27例，占46.55%；B組78例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例，占12.82%；C組72例，出現(xiàn)并發(fā)癥11例，占15.28%。A組并發(fā)癥明顯高于B組和C組。PICC作為非自體組織的一種異物，前端同時(shí)會(huì)聚集血小板、白細(xì)胞及炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓逐漸形成，堵塞導(dǎo)管［5］。2例靜脈炎患者經(jīng)處理后仍局部疼痛、紅腫，分別在置管后5～20d拔管。導(dǎo)管堵塞與血栓形成各有1例溶栓失敗而拔管，其余經(jīng)處理后再通使用。B組、C組各發(fā)生靜脈炎5例和6例，主要是因?yàn)椴∪四昀象w弱，低蛋白或有水腫所致，經(jīng)處理后繼續(xù)使用；發(fā)生導(dǎo)管堵塞分別為4例和2例，主要與病人躁動(dòng)、憋喘、咳嗽、呼吸困難和未及時(shí)沖管有關(guān)，經(jīng)溶栓治療后再通；出現(xiàn)導(dǎo)管異位至右心房分別為1例和3例，病人出現(xiàn)心悸不適，經(jīng)攝X片確診后給予及時(shí)調(diào)整。主要是由于病人年老意識(shí)不清、肢體活動(dòng)幅度過(guò)大、導(dǎo)管固定不牢所致。因?yàn)殡S著患者身體的活動(dòng)，PICC導(dǎo)管末端的位置不斷輕微的發(fā)生著變化。Connolly等［6］研究發(fā)現(xiàn)，臂部位置的移動(dòng)可以使導(dǎo)管末端移動(dòng)平均達(dá)到2.2個(gè)肋間隙，最遠(yuǎn)的可以達(dá)到3.5個(gè)。彎曲和內(nèi)收肘部可以使導(dǎo)管末端向上腔靜脈、心房端進(jìn)入得更深。

綜上所述，A組并發(fā)癥明顯高于B組和C組，即PICC導(dǎo)管尖端所在位置與并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)，而且每組各種并發(fā)癥的發(fā)生也與導(dǎo)管尖端所在位置明顯相關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐中，提高PICC穿刺置管技術(shù)，使導(dǎo)管尖端置于最佳位置，并做好導(dǎo)管的維護(hù)及病人的健康教育，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障輸液治療的順利完成，保證病人的安全。

［1］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：97.

［2］周和清，楊蓓.PICC的 X線(xiàn)分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（8）：2009-2010.

［3］于躍，郝強(qiáng).經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管末端定位的研究進(jìn)展［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（10）：1244-1247.

［4］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（2）：178-179.

［5］呂彥鋒，王瑜.PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防［J］.河北醫(yī)藥，2007，29（1）：87-88.

［6］Connolly B，Amaral J，Walsh S，Temple M，Chait P，Stephen D.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters（PICCs）［J］.Pediatr Radiol，2006，36：845-850.