肝癌術后腹腔未置引流管的觀察與護理

董鳳齊 鄭瑞雙

（天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 ， 天津300060）

腹部引流是消化道外科手術后防治消化道漏及其并發(fā)癥的重要措施之一，盡管很少研究證實腹部引流的必要性，但腹部術后常規(guī)放置引流管已沿用多年［1］。隨著外科技術的進步，手術器械的改進特別是圍手術期止血措施的改善，近年來國內外不少研究對肝臟切除術后是否需放置引流管提出了質疑［2－3］。我科2010年2月～2012年2月對210例肝癌切除術后患者是否放置引流管進行了觀察對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組210例，按術中是否放置引流管將患者隨機分為兩組，其中未放置引流管組（設為觀察組）106例，男79例，女27例，患者平均年齡（56.17±11.45）歲。放置引流管組（設為對照組）104例，男82例，女22例，患者平均年齡（55.23±10.34）歲。此兩組患者納入標準為：（1）肝功能為ChildA級者；（2）行肝癌根治切除術者；（3）無肝外其他臟器轉移者；（4）無慢性疾病尤其是糖尿病者；（5）出凝血時間正常者。兩組患者的性別、年齡、病理分型、術式等一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術者術中對創(chuàng)面仔細縫扎、止血，嚴密處理血管斷端，特別是膽道斷端。關腹前反復沖洗創(chuàng)面以確認無膽漏、血管出血。確認無出血及膽漏后對觀察組患者不常規(guī)放置腹腔引流管，而對照組術畢常規(guī)放置腹腔引流管。兩組患者術后返回病房，均由護士給予密切觀察和護理。術后給予患者心電監(jiān)護至少72h，密切監(jiān)測其生命體征，意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況，及時觀察有無出血征象，觀察有無黃疸、發(fā)熱、胸悶、憋氣、腹水、腹膜炎刺激癥狀等，對懷疑有腹腔內出血、腹腔積液、腹水等的患者，必要時行床旁B超檢查。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹腔內出血、腹腔內感染、腹水、傷口感染及術后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)由SPSS 17.0軟件錄入并分析。連續(xù)性變量經(jīng)正態(tài)性檢驗，用（均數(shù)±標準差）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗；分類變量采用χ2檢驗。P為雙側概率，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 觀察組與對照組術后觀察指標比較 例（%）

3 討論

3.1 腹腔內出血 腹腔內出血是肝癌切除術后主要并發(fā)癥之一，出血部位可來自肝創(chuàng)面、裸區(qū)、三角韌帶、腎上腺及膽囊窩等，術后出血的原因多由于術中止血不徹底、結扎線脫落及凝血功能障礙等［4］。術前糾正患者凝血功能亦是預防腹腔內出血的關鍵［4］。本研究觀察組發(fā)生1例腹腔內出血，患者術畢返回病房后8h時表現(xiàn)為血壓下降至98/62mmHg，心率增快至110～120次/min，急查血紅蛋白，檢測結果回報血紅蛋白含量101g/L，且患者表現(xiàn)為煩躁不安，疑為腹腔內出血，遵醫(yī)囑立即返回手術室再次剖腹探查，確認為肝創(chuàng)面小血管滲出所致，經(jīng)止血處理后患者恢復良好。對照組1例患者術后5h時血壓降至89/57mmHg，心率為120次/min，但引流管未見明顯血性液滲出，經(jīng)床旁B超顯示為腹腔內出血后方回手術室，再次止血探查，發(fā)現(xiàn)引流管被堵塞而未能起到引流作用。由此可見，盡管引流管可起到引流的作用，但若其被堵塞或放置位置不當而不能起到真正的引流作用，相反，還可能給醫(yī)護人員造成安全的假象，延誤治療時機。盡管本研究中觀察組和對照組腹腔內出血例數(shù)差異無顯著意義，但我們仍然認為，肝癌術后未置引流管者可通過護理人員嚴密觀察患者的血壓、心率、血紅蛋白水平及意識狀態(tài)、皮膚黏膜、尿量多少及口渴程度等直接判斷患者有無出血。

3.2 腹腔內感染 研究表明，腹壁術后患者發(fā)生腹腔內感染的原因可能與細菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管進入腹腔而引起感染所致［5－6］。本研究結果顯示，盡管兩組患者腹腔內感染發(fā)生率不存在統(tǒng)計學差異，但觀察組腹腔內感染發(fā)生率明顯低于對照組。其中觀察組出現(xiàn)4例腹腔內感染，1例患者術后3d表現(xiàn)為高熱癥狀，體溫38.7～39.5℃，心率為120～130次/min，且伴輕度胸悶、憋氣等不適癥狀，遂考慮患者膈下感染，行床旁B超檢查顯示患者膈下有少量積液，立即遵醫(yī)囑使患者采取半臥位或坐位，將積液局限在上腹部，減少對胸腔的壓迫，給予患者氧氣吸入，減輕呼吸困難癥狀，同時遵醫(yī)囑及時給予抗感染治療及對癥支持治療，膈下積液自行吸收。另3例患者持續(xù)高熱38.5～39.5℃，心率加快及血常規(guī)白細胞異常，且患者主訴腹脹感，使用多種抗生素無效，疑為腹腔積液的可能［7］，遂行B超引導下腹腔穿刺，引流出淺黃色漿液性液體，同時遵醫(yī)囑輸注白蛋白、血漿等膠體成分，經(jīng)積極治療患者病情均得到及時控制。本研究對照組中共發(fā)生7例腹腔內感染，除3例腹引管引流出腹腔積液外，其余4例患者雖表現(xiàn)為持續(xù)高熱、血常規(guī)白細胞明顯增高，但引流管均未見引流出腹腔積液，后經(jīng)B超檢查方證實為腹腔積液?？梢姡伟┣谐g后患者常規(guī)放置引流管，但其不一定能起到有效引流作用［8］。

3.3 腹水 本研究結果顯示，兩組患者腹水發(fā)生率差異有顯著意義，其中觀察組中9名患者術后3～5d不同程度出現(xiàn)腹部膨隆，患者自述腹脹感逐漸增強，且伴輕微腹痛，急查肝功能發(fā)現(xiàn)患者白蛋白等指標均低于正常值，懷疑腹水形成，遂行B超下檢測，均顯示輕到中度腹水。對照組中有23名患者出現(xiàn)腹水，但僅17名患者腹腔引流管內引流出淺黃色腹水樣液體，其余6名均未引流出腹水，原因可能與引流管被堵塞或位置放置不合理引起；此外還可能與腹腔通過腹引管與外界相通，腹腔內壓力略高于外界壓力，致使腹水滲出后不易被自行吸收所致［2］。另外，留置引流管時腹水亦有可能從引流管旁漏出，而拔除引流管后則會有更多的腹水從引流孔漏出。周圍有大量的腹水滲出使得傷口浸泡在腹水中而需要頻繁換藥，既增加了醫(yī)生護士的工作量，且對患者造成身心雙重打擊［1］。而傷口長時間浸泡在腹水中，還會增加傷口感染的機會，一旦發(fā)生傷口感染，更加重了患者的痛苦［1］。由此可見，肝癌切除術后不常規(guī)放置引流管反而有利于降低腹水的形成，促進患者的康復，縮短患者住院時間。

3.4 傷口感染 研究表明［9］，傷口感染多由逆行感染引起。當患者出現(xiàn)傷口感染時，可表現(xiàn)為紅、腫、痛等，同時腹壁敷料黃色液滲出、傷口邊緣較鈍、有紅斑水皰及色素沉著，有異味等。本文中觀察組發(fā)生傷口感染3例（2.83%），對照組發(fā)生傷口感染8例（7.69%），兩組傷口感染發(fā)生率雖無統(tǒng)計學差異，但觀察組傷口感染發(fā)生率明顯低于對照組。這可能與腹腔引流管相對機體來說為異物，其被置于腹腔后迅速被大網(wǎng)膜及周圍組織包裹，而其真正的引流作用不能得以發(fā)揮，致使引流不暢，且加之腹引管進入腹腔部位皮膚消毒不徹底等因素，加劇了傷口感染的發(fā)生。傷口感染后引起患者體溫升高，傷口部位愈合速度減慢，導致患者住院時間延長。本研究結果顯示，觀察組患者較對照組患者住院時間短，且差異有統(tǒng)計學意義，原因則可能與腹引管致傷口感染加劇等有關。

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