氟西汀聯(lián)合羅布麻治療冠心病并焦慮癥的臨床觀察

張小河 韓秋麗 莊建獎 黃漢烽

近年來冠心病發(fā)病率不斷攀升，患者常常合并焦慮和（或）抑郁情緒，這就是雙謂的“雙心”疾病患者。如何識別、診斷和治療此類患者，不僅要從生物醫(yī)學模式，更要從心身疾病的理念來認識它[1]。焦慮抑郁使患者對治療的依從性明顯下降，影響康復過程，并使冠心病長期病死率明顯增加[2]。冠心病合并焦慮癥患者癥狀錯綜復雜、變化多端，基層常用藥氟西汀效果確實，但起效較慢，患者依從性差。羅布麻可以降壓，其水乙醇混合提取物同時具有抗焦慮抑郁作用，其機制是抗氧化和直接調(diào)節(jié)中樞單胺類遞質(zhì)。本研究對比氟西汀聯(lián)合羅布麻與單用氟西汀治療冠心病合并焦慮癥患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 為2008年5月至2011年12月我院門診及住院患者。納入標準：（1）符合國際心臟病學協(xié)會（ISFC）及WHO臨床診斷標準的冠心病患者，并符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版焦慮發(fā)作診斷標準，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)14項評分≥14分和（或）漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項評分≥17分。（2）對本研究知情同意。排除標準：（1）既往有精神病史；（2）嚴重認知功能障礙；（3）病情嚴重，檢查不合作者。符合上述標準患者共120例，年齡35～80歲，平均（65±13）歲，隨機分為氟西汀聯(lián)合羅布麻組和氟西汀組，兩組各60例，兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者治療前后HAMA評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后HAMA評分比較(±s)

注：與氟西汀組相比，aP＜0.01。

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周 治療后6周 治療后8周氟西汀+羅布麻 30.2±4.9 24.1±4.1a 15.8±4.1a 10.2±5.1a 8.2±3.4a 5.5±2.0a氟西汀 29.5±4.6 27.6±4.8 18.7±5.4 11.3±5.0 7.8±2.8 6.1±1.8

1.2 方法 兩組均進行常規(guī)冠心病內(nèi)科藥物治療。氟西汀聯(lián)合羅布麻組給予氟西20mg，bid，口服，羅布麻片0.75，tid，口服。氟西汀組給予氟西汀20mg，bid，口服。前4周所有患者均予以地西泮5mg或艾司唑侖1～2mg每晚睡前口服。采用漢密頓焦慮量表和抑郁量表及副反應量表評定療效及不良反應，分別于治療前和治療后l、2、4、6、8周各評定1次。以HAMA或HAMD減分率評定療效，≥25%有效，＜25%為無效。治療前及治療后每周查血常規(guī)、肝功能、心電圖各1次。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，評分的比較采用t檢驗，率的檢驗采用χ2檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMA及HAMD評分比較。見表1和表2。

表1說明，與治療前相比HAMA無明顯差異，治療后不同時期兩組評分均有所下降。氟西汀聯(lián)合羅布麻組于第1周末評分開始下降顯著，而氟西汀組下降不明顯，在1、2周末兩組相比差異有顯著性（P＜0.01）。其余各周組間差異無顯著性（P＞0.05）。表2說明，與治療前相比HAMD無明顯差異，治療后不同時期兩組評分也均有所下降。氟西汀聯(lián)合羅布麻組于第1周末評分開始下降顯著，而氟西汀組下降不明顯，在1、2周末兩組相比差異有顯著性（P＜0.01）。其余各周組間差異無顯著性（P＞0.05）。表1與表2說明氟西汀聯(lián)合羅布麻組起效時間均在第1周，而氟西汀組約在第2～4周。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s)

注：與氟西汀組相比，aP＜0.01。

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周 治療后6周 治療后8周氟西汀+羅布麻 39.2±5.7 32.1±5.3a 24.7±7.1a 19.5±7.2a 16.5±5.5a 8.5±2.3a氟西汀 39.6±4.8 32.6±4.5 28.3±3.4 20.1±4.0 15.9±2.5 9.1±1.5

因此，兩組治療均效果明確，但氟西汀聯(lián)合羅布麻組起效迅速，單用氟西汀組起效較緩慢。

2.2 兩組臨床療效比較 氟西汀聯(lián)合羅布麻組有效54例，有效率為91.3%。單用氟西汀組有效48例，有效率為80.3%。兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組不良反應 氟西汀聯(lián)合羅布麻組6例出現(xiàn)不良反應，為9.2%。單用氟西汀組5例出現(xiàn)不良反應，為8.9%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。從TESS量表看，兩組主要不良反應為輕度口干、便秘、厭食、視力模糊、體重增加、震顫、心動過速等。但兩藥副反應輕，全部患者無1例因不能耐受不良反應而中斷治療。

3 討論

冠心病患者的情緒變化以焦慮抑郁癥狀最為常見，嚴重影響疾病的發(fā)生、發(fā)展以及治療和預后。相關(guān)文獻報道，1/2以上的冠心病患者伴有焦慮情緒，約1/3的冠心病患者伴有抑郁情緒，1/5～1/6的冠心病患者兼有焦慮、抑郁癥狀。生活及勞動能力下降，對自身疾病不了解、疾病給患者造成的傷害及家屬態(tài)度等，這些都極易對患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、孤獨等負性情緒，而這些負性情緒對冠心病的預后有很大的影響[3]。原因考慮如下：（1）交感神經(jīng)興奮性增高及副交感神經(jīng)興奮性降低，可使心率增快，降低心率變異性；（2）焦慮抑郁可導致心臟自主神經(jīng)功能紊亂：（3）抑郁癥患者血小板活性增高，可能造成血黏度增高，血栓形成危險增加；（4）抑郁癥患者吸煙者多，可能會造成冠脈痙攣，造成心肌缺血；（5）可導致患者對治療的依從性差[3]。心血管疾病患者的焦慮是—種情緒狀態(tài)，患者的內(nèi)心體驗一般表現(xiàn)為忐忑不安、提心吊膽，甚至會出現(xiàn)極度的恐懼和恐慌，這種情緒對于患者是痛苦的、不安的，患者感覺到危險或者威脅即將來臨，在有焦慮感覺的同時，會存在身體的不適感覺，一般表現(xiàn)為精神功能紊亂和精神運動不安，但是這些感覺往往沒有明確的對象和明顯的原因，患者出現(xiàn)緊張不安、煩躁、焦慮、容易激惹，在身體上的表現(xiàn)一般是血壓升高、心慌、胸悶、心悸、面色蒼白或者充血。中醫(yī)認為心理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中有重要作用，中醫(yī)的心理治療注重運用陰陽對立統(tǒng)一的觀點[4]。

近年來，積極治療冠心病患者的焦慮情緒，已引起臨床醫(yī)生的重視?；鶎幼畛Ｓ玫目菇箲]藥——選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀效果尚可，該藥是第二代抗抑郁藥，通過抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對5-羥色胺再攝取而達到治療抑郁癥狀，對抑郁、焦慮均有良好的治療效果。尤其對心血管、肝、腎等重要器官均無明顯毒性作用，具有較好的心血管系統(tǒng)安全性，可較好地控制焦慮抑郁癥狀，已經(jīng)作為治療心血管疾病伴焦慮抑郁癥首選藥物。但該藥起效慢，往往導致患者的依從性差。傳統(tǒng)醫(yī)學在治療各種精神疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，這些中藥和組方為現(xiàn)代精神藥理研究和精神藥物開發(fā)提供了一個重要資源。一些具有抗焦慮作用的組分和復方，也和傳統(tǒng)抗焦慮藥一樣，具有增強中樞GABA/BDZ受體的抑制作用。一些抗抑郁中藥和生物活性物質(zhì)，具有抑制單胺氧化酶的作用和調(diào)節(jié)單胺類遞質(zhì)的作用[5][]。

羅布麻也是一種降壓藥，機制為減少外周交感神經(jīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢對遞質(zhì)的儲存，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，這是該藥阻止囊泡對遞質(zhì)的攝取的結(jié)果。另一方面，羅布麻的水乙醇混合提取物也具有抗焦慮抑郁作用，其機制是抗氧化和直接調(diào)節(jié)中樞單胺類遞質(zhì)。在羅布麻的小鼠強迫游泳實驗模型中發(fā)現(xiàn)，羅布麻葉乙醇提取物沒有抗抑郁活性，該提取物顯著降低了5-HT在紋狀體中的濃度，對NA、DA的水平?jīng)]有顯著影響，這可能是它沒有抗抑郁活性的原因。石油醚部位、乙酸乙酯部位均可顯著提高NA、5-HT在兩個腦區(qū)的濃度水平，對DA濃度沒有顯著影響。正丁醇部位的影響最為廣泛，它可以顯著提高NA在兩個腦區(qū)的濃度、DA在海馬的濃度、5-HT在紋狀體中的濃度。水相部位顯著提高了NA在紋狀體中的濃度以及5-HT在海馬、紋狀體中的濃度。對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的測定結(jié)果表明羅布麻葉乙醇提取物的4個部位作用的側(cè)重點各有不同，并且可能是通過多方面影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)來達到抗抑郁的目的[6]。

動物實驗還表明該藥具有輕度的鎮(zhèn)靜作用。此外，該藥還有輕微的強心作用，以及調(diào)脂作用[7-9]。

本研究最主要的結(jié)論是氟西汀聯(lián)合羅布麻能使冠心病合并焦慮情緒的患者治療起效時間顯著提前，根據(jù)以上的藥理學機制，我們推測其機制如下。羅布麻葉正丁醇部位可以顯著提高NA在兩個腦區(qū)的濃度，DA在海馬的濃度，5-HT在紋狀體中的濃度。水相部位顯著提高了NA在紋狀體中的濃度以及5-HT在海馬、紋狀體中的濃度。而氟西汀為5-HT再攝取抑制劑，可以使中樞神經(jīng)突觸間隙5-HT水平升高，因此兩藥有聯(lián)用的藥理學基礎(chǔ)。羅布麻除了前述的抗焦慮抑郁作用外，還有輕微的鎮(zhèn)靜催眠作用，良好的睡眠可促使抗焦慮作用提前。羅布麻還有廣泛的心血管方面的作用，如降壓作用，對心肌收縮力和心率也有明顯的作用。羅布麻葉中所含的黃酮類化合物具有較強的抗氧化作用和抗衰老作用。降血脂作用也是其他抗焦慮抑郁藥物所無法比擬的[7]。因此，對于冠心病合并焦慮情緒患者聯(lián)合氟西汀與羅布麻可以起到氟西汀不能起到的許多作用，這也許是兩藥聯(lián)合使用能使作用大大提前的原因所在。

基于以上依據(jù)我們設計了氟西汀聯(lián)合羅布麻治療冠心病合并焦慮癥的方案。氟西汀應用于臨床已近二十年，廣為臨床醫(yī)生熟悉。羅布麻則是基層老百姓最為熟悉的藥物，價格便宜易于獲得，并且有著多種臨床作用，而抗焦慮抑郁及輕度鎮(zhèn)靜作用則不為醫(yī)生和老百姓所熟悉。通過這一課題的開展與研究，我們發(fā)現(xiàn)該兩種藥物的組合能使冠心病合并焦慮癥的抗焦慮作用時效大為提前，作用也有所增強，值得臨床推廣。

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