譚雯,朱曉紅
(1.解放軍第202醫(yī)院急診科;2.解放軍第202醫(yī)院藥劑科 遼寧 沈陽(yáng) 110812)
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科和ICU接診與收治的危重癥之一。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性成分可在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)消化道、呼吸道、皮膚及黏膜進(jìn)入體內(nèi),迅速引發(fā)人體的中毒癥狀,其起病急、進(jìn)展快,即使藥量不大,也常常危及患者生命。近些年,由于有機(jī)磷農(nóng)藥的大量使用以及情感受挫、鄰里糾紛等方面的問(wèn)題,中毒率有上升的趨勢(shì)。阿托品是治療有機(jī)磷中毒的特效急救藥物之一,我們總結(jié)了6年來(lái)應(yīng)用阿托品對(duì)56例口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救及阿托品化監(jiān)護(hù)和對(duì)癥處置等體會(huì)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
將2006年1月至2011年12月在我科就診的有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒56例患者納入本研究。其中,主觀口服49例,占87.5%;誤服7例,占12.5%。男性20例,女性36例;年齡15~27歲,平均年齡28.7歲。中毒時(shí)間0.5~2.0h,平均中毒事件(2.0±0.5)h。樂(lè)果中毒21例,硫磷中毒4例,敵敵畏中毒24例,甲胺磷中毒5例,氧化樂(lè)果中毒2例。服用量為30~50mL。所有患者就診時(shí)均有嘔吐、出汗、瞳孔縮小、肌顫等表現(xiàn),嘔吐物有大蒜樣臭味。近一半的患者有不同程度的腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。按有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)本組患者進(jìn)行分類(lèi),輕度15例,中度31例,重度10例。血膽堿脂酶均低于正常均值50%,其中低于正常均值30%者43例。
意識(shí)尚清醒者馬上督促其配合催吐洗胃,不配合者下胃管;意識(shí)不清者立即下胃管洗胃。除樂(lè)果中毒需用1∶5 000的高錳酸鉀做洗胃溶液外,對(duì)其他中毒者均采用潔凈水。注入液體溫度為21~27℃之間,約400mL/次,每次注入不能過(guò)多,本著先出后入、快出快入、出入量大致接近的原則,注入后將胃沖洗液吸出再注入,如此反復(fù),一直到吸出液清晰無(wú)味。同時(shí),輕柔上腹部,這樣既可緩解不適,又利于將胃黏膜上的毒物清洗徹底。洗胃完畢,根據(jù)患者需求,可選用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)瀉劑,徹底清除消化道里的殘余毒素。搶救的關(guān)鍵是使患者機(jī)體盡快達(dá)到阿托品化。本著早期、足量、反復(fù)應(yīng)用和維持一定時(shí)間的原則,阿托品應(yīng)用通常是輕度中毒:首劑2mg肌肉注射,每4~6h1次,阿托品化后改口服0.3~0.6mg,2~3次/d;中度中毒:首劑2~10mg靜脈推注;重度中毒:首劑10~20mg靜脈推注。如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn),每15~30min重復(fù)半量或全量。應(yīng)用過(guò)程中嚴(yán)密觀察,防止阿托品中毒??山Y(jié)合膽堿酯酶(chE)活性和臨床表現(xiàn)調(diào)整用藥劑量與給藥速度,膽堿酯酶活性監(jiān)測(cè)2h1次。達(dá)阿托品化后,量不變,用藥時(shí)間延長(zhǎng)1~3倍。3h后逐漸減量,改為持續(xù)微量泵給藥,保持血藥濃度穩(wěn)定。中毒癥狀基本消失后,減量1mg/6h或改口服,觀察12~24h,病情無(wú)反復(fù)可停藥。同時(shí),中毒早期還相應(yīng)給予了膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定、氯磷定等藥物。
對(duì)來(lái)診時(shí)或救治中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的6例危重者實(shí)施了心肺復(fù)蘇術(shù),占10.7%。對(duì)17例呼吸困難或暫停者實(shí)施了氣管插管術(shù),給予呼吸機(jī)輔助通氣,占30.3%。所有患者均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。同時(shí),為方便治療與護(hù)理,用安全型靜脈留置針建立輸液通道,并注意糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,防治腦水腫等。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化,對(duì)全部患者加強(qiáng)了護(hù)理,除了密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)及生命體征指標(biāo)和24h液體出入量等,還應(yīng)注意保暖,保持呼吸道的通暢,隨時(shí)清除分泌物,避免發(fā)生窒息。氧氣濕化瓶中放50%乙醇,以降低支氣管分泌物的張力,減輕小氣道阻塞。在阿托品減量過(guò)程中,尤其注意有機(jī)磷中毒的反跳現(xiàn)象發(fā)生。
參照阿托品化指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)本組患者阿托品化進(jìn)行評(píng)分。
56例患者中,最終治愈54例,占96.5%。其中1例出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”,經(jīng)繼續(xù)治療治愈。死亡2例,占3.5%;分別于就診1、27h死亡。本組患者阿托品化評(píng)分結(jié)果詳見(jiàn)表1?!?0分提示有阿托品中毒,本組7例予以阿托品暫停和對(duì)癥處置;5~9分認(rèn)為已達(dá)阿托品化,本組40例予以減量維持;≤4分提示阿托品用量不足,本組9例適當(dāng)加量。
表1 患者阿托品化評(píng)分結(jié)果
阿托品作為競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻斷劑,能迅速解除有機(jī)磷中毒引起的M樣癥狀和呼吸抑制,也能解除部分中樞中毒癥狀。因而,早期大劑量應(yīng)用使患者達(dá)到阿托品化后改小劑量維持,是救治有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵。但由于判斷失誤,如片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量等,導(dǎo)致的阿托品中毒并非少見(jiàn)[3]。阿托品過(guò)量,可使神經(jīng)中樞由興奮轉(zhuǎn)為抑制,出現(xiàn)瞳孔縮小、呼吸抑制、昏迷等類(lèi)似有機(jī)磷中毒的表現(xiàn),容易被誤認(rèn)為是“反跳現(xiàn)象”而追加阿托品用量,從而加重阿托品中毒。因此,正確判斷阿托品化,及時(shí)調(diào)整用量,防止阿托品過(guò)量,對(duì)救治有機(jī)磷中毒特別是中重度患者至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)本組56例患者應(yīng)用阿托品的情況分析,我們認(rèn)為評(píng)分10分及以上提示有阿托品中毒,應(yīng)迅速減量或暫停使用;評(píng)分5~9分,可認(rèn)為已達(dá)到阿托品化,應(yīng)予減量維持;低于5分,則提示阿托品用量不足,可適當(dāng)加量給藥。
本組1例重度中毒患者在搶救好轉(zhuǎn)24h后再次出現(xiàn)中毒癥狀,經(jīng)及時(shí)搶救完全恢復(fù)。有研究表明,這種“反跳現(xiàn)象”與殘留農(nóng)藥在胃腸道黏膜吸收和有機(jī)磷的肝腸循環(huán)有關(guān),多數(shù)發(fā)生在基本恢復(fù)的2~8d[4]。如發(fā)現(xiàn)散大的瞳孔又縮小,惡心、嘔吐、出汗、流涎,濕羅音增多,重者心慌氣促,體溫下降,肌顫抽搐等,應(yīng)立即按中毒處置。另研究報(bào)道,個(gè)別中毒較深的昏迷患者,經(jīng)大劑量阿托品治療后已出現(xiàn)效應(yīng),但遲遲不阿托品化,再加大劑量也無(wú)反應(yīng),有人稱(chēng)之為“阿托品化前狀態(tài)”,可能與腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、低血容量等因素有關(guān),經(jīng)對(duì)癥處理仍可呈現(xiàn)阿托品化,但本組患者未見(jiàn)類(lèi)似情況發(fā)生。
因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情多變,對(duì)輕度中毒患者加強(qiáng)巡視,中重度中毒患者應(yīng)設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)及生命體征等變化,并給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記錄24h出入量等。通常建立兩條靜脈通道,一條供阿托品所用,一條靜脈滴注,至少一條使用安全型靜脈留置針導(dǎo)管,以方便給藥和防止阿托品化患者躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管(針頭)脫落?;颊甙⑼衅坊?,可用微量泵保持藥物持續(xù)、恒定地輸入體內(nèi)[5]。此外,由于應(yīng)用大劑量阿托品,使膀胱逼尿肌松弛,容易導(dǎo)致尿潴留,而普通導(dǎo)尿管易于脫落,反復(fù)插管又會(huì)增加尿路損傷和感染的機(jī)會(huì)。因此,在搶救中重度有機(jī)磷中毒時(shí),應(yīng)使用氣囊導(dǎo)尿管。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,特別是對(duì)昏迷患者的護(hù)理,防止墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。
總之,根據(jù)有機(jī)磷中毒程度早期、適量應(yīng)用阿托品,在用藥中觀察,在觀察中用藥,并依據(jù)阿托品化指標(biāo)及時(shí)評(píng)判其療效,調(diào)整劑量,可防止阿托品中毒,提高有機(jī)磷中毒的搶救成功率。
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